六步手指操對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患者肢體癥狀的效果評(píng)價(jià)

顏斯?jié)?，李?/p>

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南）

0 引言

有 創(chuàng) 動(dòng) 脈 血 壓 監(jiān) 測(cè)（invasive arterial blood pressure monitoring，IABPM）是指通過(guò)動(dòng)脈穿刺置管后經(jīng)壓力測(cè)量?jī)x進(jìn)行實(shí)時(shí)的動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，能夠準(zhǔn)確反映每個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓的數(shù)值變化與波形，是常用的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法之一[1]，不受人工加壓、降壓、袖帶松緊度、寬度等外界因素的影響。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)因可有效監(jiān)測(cè)患者循環(huán)功能[2]，已逐漸成為血壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，并廣泛應(yīng)用于急危重癥監(jiān)護(hù)室。CCU 的患者存在病情變化突然、迅速和需使用血管活性藥物等特點(diǎn)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并且為動(dòng)脈采血提供通路，能及時(shí)精準(zhǔn)的提供數(shù)據(jù)，提高搶救成功率及患者生存率[4]。因此，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)已經(jīng)在CCU 普遍使用。但是，在進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，因反復(fù)穿刺和/或使用彈力繃帶和/或留置時(shí)間等問(wèn)題患者容易出現(xiàn)疼痛、腫脹甚至出血等情況[5]。局部肢體活動(dòng)可改善遠(yuǎn)端肢體的血液、淋巴回流, 緩解對(duì)局部神經(jīng)的壓迫，并且有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)大幅度動(dòng)作可導(dǎo)致穿刺部位出血而影響患者治療[6]。本研究對(duì)CCU 行橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患者對(duì)比采用六步手指操進(jìn)行康復(fù)鍛煉,肢體癥狀，如上肢疼痛、手掌腫脹、局部出血的效果, 現(xiàn)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2019 年11 月在我院CCU 接受治療的200 例患者，試驗(yàn)開(kāi)始前向患者充分解釋本研究的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，取得患者知情同意。CCU 患者因無(wú)法排除介入治療的需要，研究小組討論本次研究對(duì)象均規(guī)定在左上肢橈動(dòng)脈行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allen 試驗(yàn)陰性[7]；（2）經(jīng)左上肢橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；（3）年齡為18～80 歲；（4）一次穿刺成功，未反復(fù)穿刺；（5）思維與語(yǔ)言表達(dá)能力正常, 且自愿參與本次研究；（6）左上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）操作前存在肢體腫脹；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）有凝血功能障礙者；（4）患有血管疾病的患者；（5）有心衰或其他多器官功能障礙者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):穿刺后病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法將合乎標(biāo)準(zhǔn)的200 例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各100例，干預(yù)期間對(duì)照組有1 例患者因病情不穩(wěn)定予以剔除。最終對(duì)照組99 例，實(shí)驗(yàn)組100 例完成研究。實(shí)驗(yàn)組男73 例，女27 例。對(duì)照組男67 例，女32 例。比較兩組患者的性別、年齡、文化程度、居住地、凝血功能等基本資料，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組患者施行常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）使用林華公司22G留置針進(jìn)行穿刺，穿刺完成后統(tǒng)一使用“U”型固定，連接好已完成排氣的壓力傳感器末端，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)（即傳感器的三通開(kāi)關(guān)通向大氣端進(jìn)行零點(diǎn)校正的位置）和傳感器都平右心房水平，在患者因病情或治療的需要改變體位后，需及時(shí)調(diào)整傳感器固定位置[8]，在傳感器近心端使用二次固定，并用彈力繃帶無(wú)壓力保護(hù)穿刺部位；（2）遵循無(wú)菌原則，使用含20 u/mL 的肝素鹽水持續(xù)沖管；（3）遵醫(yī)囑予24h 心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心電示波、心率、血壓、呼吸等變化；（4）進(jìn)行心理指導(dǎo)，告知有創(chuàng)血壓的方法及注意事項(xiàng)，減少焦慮。

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上兼用六步手指操進(jìn)行康復(fù)鍛煉。根據(jù)梁菲改進(jìn)后的六步手指操[6]，將手部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式歸納為“握、碰、數(shù)、壓、伸、彈”進(jìn)行干預(yù)。“握”:五指伸展，掌心向上，然后握拳；“碰”:拇指分別與示指、中指、無(wú)名指、小指觸碰；“數(shù)”:五指伸展，依次 將拇指、示指、中指、無(wú)名指和小指彎曲進(jìn)行數(shù)數(shù)；“壓”:五指伸展，用拇指依次按壓示指、中指、無(wú)名指和小指；“伸”:五指并攏，手心向上，然后用力伸開(kāi)五指；“彈”:用拇指分別依次按住示指 、中指、無(wú)名指和小指的指尖，然后彈開(kāi)示指、中指、無(wú)名指和小指。穿刺前給患者及其家屬示范手指操的做法，穿刺后一天開(kāi)始督促患者行手指操每天兩次，早上8 點(diǎn)至9 點(diǎn)間一次，晚上20 點(diǎn)至21 點(diǎn)間一次，每次十分鐘左右，步驟可交替循環(huán)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)密切關(guān)注患者的病情及穿刺部位的情況, 若患者出現(xiàn)生命體征變化、肢體麻木或疼痛難忍等則應(yīng)立馬暫?？祻?fù)訓(xùn)練, 待情況緩解后視情況再次鍛煉, 若有傷口出血、局部水皰、橈動(dòng)脈痙攣則立即停止鍛煉。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

（1）肢體疼痛:根據(jù)模擬視覺(jué)評(píng)分法(VAS)，我們將標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化，分為無(wú)痛、輕度疼痛(痛覺(jué)似有似無(wú)，可以忽略，常伴有瘙癢和酸麻等感覺(jué)) 、中度疼痛(疼痛猶如針刺一般，較持久，但不影響日常生活，可不需用藥)和重度疼痛(疼痛猶如暴裂切割撕裂一般，不能忍受，需要使用止痛藥)；（2）局部出血情況:因?yàn)镃hristensen標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)太過(guò)于專(zhuān)業(yè)難懂，所以我們將此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化，分為無(wú)出血(穿刺口未見(jiàn)滲血 )、少量出血(有滲血但并未滲透紗布和彈力繃帶)、明顯出血(滲血滲透紗布和彈力繃帶)；（3）手掌腫脹程度:使用皮尺測(cè)量手掌周徑，在手指完全合攏后，由拇指第2指關(guān)節(jié)起水平繞手1 周的長(zhǎng)度分別在穿刺前、穿刺后1d、2d、3d 進(jìn)行測(cè)量，并以穿刺前為基準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)測(cè)值和基準(zhǔn)之間的差值進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)腫脹(差值＜0.5cm)、輕度腫脹(差值介于0.5～1.5cm)、中度腫脹(差值介于1.6～2.5cm)、重度腫脹(差值＞2.5cm 或手掌出現(xiàn)明顯淤青)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 名研究組成員分別將數(shù)據(jù)錄入Excel 表格中，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，隨后導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究數(shù)據(jù)采用頻數(shù)進(jìn)行描述，等級(jí)資料采用兩樣本比較秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較（n）

2.2 兩組術(shù)后出血情況的比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后出血情況比較（n）

2.3 兩組術(shù)后腫脹情況比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后腫脹情況比較（n）

3 討論

無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)容易受人工加壓、降壓、袖帶松緊度、寬度等外界因素影響，且不能連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者血壓，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)則彌補(bǔ)了無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的不足。持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)在急危重癥、創(chuàng)傷手術(shù)期等患者監(jiān)護(hù)中尤其重要，因有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，當(dāng)血壓過(guò)高或過(guò)低時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)反應(yīng)并積極處理，從而保障患者重要臟器的循環(huán)灌注及氧合供應(yīng)[9]，促進(jìn)患者康復(fù)。與肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈相比較，橈動(dòng)脈的位置相對(duì)固定且表淺，是進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺的理想通路，但在有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中，也常伴有腫脹、疼痛和出血等并發(fā)癥，梁玉瑛[10]等對(duì)115 例進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的危重患兒調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈置管導(dǎo)致的并發(fā)癥為36.4%，而另一項(xiàng)對(duì)心臟術(shù)后ICU 成年患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)血壓的并發(fā)癥更是高達(dá)50%[11]。其原因除了與持續(xù)肝素鹽水沖管、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和患者自身狀況有關(guān)外，還可能與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺后加壓止血和/或監(jiān)測(cè)過(guò)程中彈力繃帶固定等操作有關(guān)。降低甚至是避免有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生一直都是臨床需要解決的問(wèn)題，雖然現(xiàn)階段出現(xiàn)了橈動(dòng)脈止血器、上肢抬高護(hù)具等器具，提高了患者的舒適度，但未有證據(jù)證實(shí)這些器具能改善有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)的并發(fā)癥[12]。本次實(shí)驗(yàn)中我們?yōu)槟l(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為14%，而對(duì)照組為32%，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

3.1 上肢肢體疼痛的比較

上肢肢體疼痛是由于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)致橈神經(jīng)和正中神經(jīng)受壓，使患者感覺(jué)到麻木和疼痛[13]。本研究采用六步手指操康復(fù)鍛煉的方法進(jìn)行患者上肢肢體疼痛效果比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者疼痛例數(shù)小于對(duì)照組疼痛例數(shù)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與梁菲[6]等以六步手指操改善經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后患者肢體疼痛結(jié)果不一致，分析原因可能與樣本量有關(guān)，也可能與經(jīng)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患者和經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)治療患者的生理和心理狀態(tài)有關(guān)，因此還需我們進(jìn)一步的深入探討，以驗(yàn)證六部手指操康復(fù)鍛煉是否能改善患者疼痛癥狀。

3.2 手掌腫脹的比較

手掌腫脹是指由于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺后的導(dǎo)致橈動(dòng)脈的血流部分阻斷或穿刺部位受壓直接或間接影響橈動(dòng)脈的血液循環(huán)，造成患者手掌腫脹[13]。通過(guò)比較腫脹出現(xiàn)的例數(shù)，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果與其他研究一致[6]，這表明六步手指操對(duì)改善手掌腫脹是有幫助的。六步手指操能有效地促進(jìn)手掌的局部血液循環(huán)和物質(zhì)的代謝，這就使得組織液的生成大大減少緩解手掌的腫脹。

3.3 局部出血的比較

局部出血是指穿刺點(diǎn)有少量血液滲出[14]。通過(guò)比較出血發(fā)生的例數(shù)，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組是明顯少于對(duì)照組的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這使得我們相信六步手指操能有效地改善穿刺部位出血的情況。有研究表明，穿刺后患者的手部運(yùn)動(dòng)，特別是腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)引起患者穿刺部位出血[13]。六步手指操增加患者的手部運(yùn)動(dòng)，但是局部出血發(fā)生率缺減少。原因分析，其一，六步手指操避開(kāi)了腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)；其二，適當(dāng)可耐受范圍內(nèi)的手部運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)血液流動(dòng)，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，因多種因素影響，患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹和出血等并發(fā)癥，給患者造成不舒適感甚至影響患者心情，從而不利于疾病的康復(fù)。本研究中以“握、碰、數(shù)、壓、伸、彈”為主的六步手指操可有效改善有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中患者肢體腫脹和出血的情況, 提高患者的舒適度，因此可以為科室管理者制定預(yù)防有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的護(hù)理措施提供參考。但是本研究也存在幾點(diǎn)不足，首先，本研究?jī)H是在單一的科室進(jìn)行研究，未涉及其他重癥監(jiān)護(hù)病房，可能會(huì)存在選擇偏倚；其次，本研究納入樣本量較少，因此還需要大樣本，多中心的研究下一步我們需要在其他急危癥狀科室甚至其他醫(yī)院進(jìn)行研究并進(jìn)行長(zhǎng)期效果監(jiān)測(cè)，以驗(yàn)證此方法的有效性。