老年AML患者在經(jīng)地西他濱治療中COX-2、VEGF及p53蛋白的表達及與預后關系

王戰(zhàn)芳 張芳芳 楊海 陳超華

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是髓系造血干/祖細胞惡性疾病，是以外周血和骨髓中原始和幼稚髓系細胞異常增生為特征的一類惡性腫瘤。研究顯示［1］，在65 歲以上人群AML 的發(fā)病率是其他人群的10 倍，這與老年人機體抵抗力差、身體機能衰退等有關。化療是治療AML 的有效手段。但在老年患者中往往難以耐受標準劑量化療，所以阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒細胞集落刺激因子（Ara-c+ACR+G-CSF，CAG）方案常成為老年AML 患者治療選擇。地西他濱為一種DNA 甲基化轉移酶抑制劑，其對于抑制腫瘤細胞增殖、分化和促進腫瘤細胞凋亡具有明顯作用。陳冬等研究證實［2］，地西他濱聯(lián)合CAG 化療方案用于急性白血病的治療取得了較好的效果，改善患者預后。環(huán)氧化酶2（Cyclooxygenase 2，COX-2）可促進實體瘤的發(fā)生和發(fā)展，其表達水平與腫瘤預后密切相關，并在白血病患者中水平明顯升高［3］。腫瘤的形成依賴于血管的異常增生，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為機體重要的血管生成因子，研究認為VEGF 與血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展和預后存在明顯關系［4-5］。P53 基因是目前已知的與腫瘤相關的基因，其編碼的p53 蛋白結構穩(wěn)定，半衰期長，可作為多種惡性腫瘤疾病診斷、治療和預后的有效標志物［6］。因此，COX-2、VEGF、p53 蛋白可為地西他濱治療老年急性AML 患者中的效果觀測及預后評估的有效指標，本研究對此進行了探究，取得了一定的進展，具體總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月至2019年1月收治的80例AML 患者作為研究組，其中男49例，女31例，年齡60～76 歲，平均（68.8±2.4）歲，M1 型8例，M2型14例，M4 型18例，M5 型31例，M6 型9例。并選取同期于本院健康體檢者40例作為對照組，其中男24例，女16例，年齡60～78 歲，平均（68.3±2.5）歲。兩組研究對象在性別、年齡等臨床一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究內(nèi)容獲得院倫理委員會審核通過。

納入標準：①均符合《血液病診斷與療效標準》中關于AML 的診斷標準［7］；②均行骨髓穿刺檢查確診；③年齡≥60 歲；④AML 的MICM 分型為M1、M2、M4、M5、M6 型；⑤所有患者及家屬均充分了解本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：①近期行化療等相關治療者；②肝腎等重要臟器嚴重功能障礙者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；④合并其他部位惡性腫瘤者；⑤不耐受本研究治療方案或中途退出研究者。

1.2 方法

所有AML 患者采用地西他濱聯(lián)合CAG 方案治療：地西他濱15 mg/m2·d，d1-d5，靜脈滴注；阿克拉霉素20 mg/d，d1-d4，靜脈滴注；阿糖胞苷10 mg/m2，q12 h，d1-d14，皮下注射；粒細胞集落刺激因子150 μg，q12 h，d1-d14，皮下注射，實驗室檢查患者血細胞計數(shù)，白細胞＞20×109/L 時，停止用藥。所有患者在治療結束后觀察治療效果，并統(tǒng)計完全緩解和未完全緩解患者例數(shù)。

1.3 觀測指標

1.3.1 COX-2、VEGF 及p53 蛋白水平檢測

所有研究對象在入院后當日空腹抽取5 mL靜脈血，室溫放置30 min，3 000 r/min 離心15 min分離上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定COX-2、VEGF及p53 蛋白水平，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。所有操作嚴格按照試劑盒說明下進行。所有AML 患者在化療14 d 后再次抽取5 mL 空腹靜脈血并依照同種方法檢測上述指標變化情況。

1.3.2 體液免疫及細胞免疫指標檢測

所有患者在治療前及治療14 d 后采用免疫速率比濁法檢測體液免疫指標IgA、IgG、IgM 水平，試劑盒購自上海生工生物工程有限公司。采用CyFlow 全自動流式細胞分析儀（德國Partec 公司）及其配套試劑檢測細胞免疫指標T 淋巴細胞亞型CD3+、CD4+、CD8+變化，并計算CD4+/CD8+。

1.3.3 預后

所有患者化療后隨訪1～5年，觀察患者生存狀況，并統(tǒng)計患者化療緩解期發(fā)生中樞神經(jīng)白血?。╟entral nervous system leukemia，CNSL）的情況。CNSL 診斷標準依據(jù)《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016年版）》［8］進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用t檢驗。Spearman 相關性分析COX-2、VEGF 及p53 蛋白之間的相關性及其與免疫指標的相關性；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析COX-2、VEGF、p53 蛋白在CNSL 中的預測價值。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清指標變化情況

研究組患者治療前COX-2、VEGF 及p53 蛋白水平均顯著高于對照組，但治療后均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患者治療后體液免疫指標和細胞免疫指標均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見下表1。

表1 兩組血清指標變化情況（±s）Table1 Changes of serum indicators in the 2 groups（±s）

表1 兩組血清指標變化情況（±s）Table1 Changes of serum indicators in the 2 groups（±s）

注：對照組與研究組比較，aP＜0.05。

項目COX-2（ng/L）VEGF（pg/mL）p53 蛋白（ng/L）IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+研究組（n=80）治療前53.2±6.1 158.8±35.7 211.5±33.8 2.3±0.9 11.7±1.9 1.0±0.2 54.2±6.6 34.2±4.3 29.0±2.7 1.2±0.3治療后31.0±3.1 72.2±7.5 108.3±13.7 1.5±0.7 9.1±1.6 0.7±0.2 38.7±4.5 28.8±3.2 20.9±2.6 0.9±0.2對照組（n=40）30.3±3.2a 70.7±6.9a 106.7±14.9a-------t 值29.019 21.233 25.309 4.276 9.362 9.487 17.355 9.011 19.328 7.442P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 相關性分析

相關性分析結果顯示，COX-2、VEGF 及p53 蛋白之間存在明顯正相關性（P＜0.05），見表2。

表2 COX-2、VEGF 及p53 蛋白與各指標的相關性分析Table2 Correlation analysis of COX-2，VEGF and p53 proteins with various indicators

2.3 不同治療結果老年AML 患者COX-2、VEGF及p53 蛋白水平及總生存期（Overall Survival，OS）比較

完全緩解組AML 患者COX-2、VEGF 及p53蛋白水平明顯低于未完全緩解組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。完全緩解組老年AML 患者OS明顯大于未完全緩解組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同治療結果老年AML 患者各指標比較（±s）Table3 Comparison of various indicators in different treatment outcomes of elderly AML patients（±s）

表3 不同治療結果老年AML 患者各指標比較（±s）Table3 Comparison of various indicators in different treatment outcomes of elderly AML patients（±s）

組別完全痊愈組未痊愈組t 值P 值n 48 32 COX-2（ng/L）31.5±4.4 44.1±5.3 11.555 0.000 VEGF（pg/mL）70.3±7.7 166.9±20.8 25.148 0.000 p53 蛋白（ng/L）102.3±10.4 198.7±10.8 39.997 0.000 OS（月）12.6±2.7 5.9±1.6 13.914 0.000

2.4 COX-2、VEGF 及p53 預測CNSL 的ROC 曲線

ROC 曲線結果顯示，COX-2、VEGF、p53 蛋白及聯(lián)合檢測在CNSL 診斷中的曲線下面積（AUC）分別為0.836（95%CI：0.776～0.896）、0.802（95%CI：0.730～0.873）、0.716（95%CI：0.639～0.793）及0.905（95%CI：0.863～0.947）。見圖1。

圖1 COX-2、VEGF 及p53 預測CNSL 的ROC 曲線Figure1 COX-2，VEGF and p53 predict ROC curves of CNSL

3 討論

隨著化療藥物和治療方案的不斷改進完善，AML 患者的臨床療效得到了顯著提升，但仍有相當部分患者病情控制較差，這在老年患者中更為常見。采用地西他濱進行去甲基化治療聯(lián)合CAG 方案為老年AML 的常用治療方案。去甲基化治療可促進白血病細胞由G0 期進入細胞周期，增加S 期細胞數(shù)量，從而提升化療藥物對于腫瘤細胞的殺傷效果［9］。地西他濱可以滲入DNA 鏈，抑制DNA 甲基轉移酶實現(xiàn)甲基化，從而激活抑癌基因，起到抗AML 的效果［10］。在實體腫瘤的形成、生長、轉移等過程中與新生血管存在密切相關性，新生血管是腫瘤細胞生長、增殖的必要條件。研究發(fā)現(xiàn)［11］，抑制腫瘤血管生成，可切斷腫瘤組織的氧氣和營養(yǎng)物質供給，從而使其喪失營養(yǎng)來源而萎縮凋亡。

研究表明［12］，COX-2 通過多個途徑參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，其可直接參與腫瘤血管新生；COX-2 及其前列腺素產(chǎn)物可促進細胞DNA 合成和細胞增殖；COX-2 還可抑制腫瘤下?lián)艿蛲?，引發(fā)機體體液免疫和細胞免疫平衡失調。多項研究表明［13-14］，COX-2 在多種血液腫瘤疾病中存在明顯高表達的情況。VEGF 為血管通透因子，能夠與血管內(nèi)皮細胞特異性結合，從而加速血管內(nèi)皮細胞形成，促進心血管形成，其還能調節(jié)造血干細胞和眼性細胞因子的發(fā)育和表達，增強血管通透性。研究發(fā)現(xiàn)［15］，在ALL、AML、CLL 等患者的外周血和骨髓均存在VEGF 及其受體高表達的情況。VEGF 在白血病細胞中大量合成釋放，VEGF 在與其受體結合后促進白血病細胞增殖，減少白血病細胞凋亡。p53 蛋白與腫瘤密切相關，p53 基因突變可導致其喪失對DNA 修復、細胞增殖、凋亡等的調控作用，因此血清p53 蛋白水平提示了機體抗腫瘤能力［16-17］。本研究結果顯示，經(jīng)地西他濱聯(lián)合CAG 方案化療后，老年AML 患者的COX-2、VEGF 及p53 蛋白水平均顯著降低。提示，地西他濱聯(lián)合化療可明顯降低老年AML 患者血清COX-2、VEGF 及p53 蛋白水平，緩解患者病情。

本研究結果提示AML 患者在治療后存在機體細胞免疫抑制狀態(tài)。加上老年人群自身免疫功能較差、機體機能退化等，從而影響了老年AML 患者的預后。本研究中未完全緩解患者較完全緩解患者COX-2、VEGF 及p53 蛋白較高，OS 明顯降低。提示，COX-2、VEGF、p53 蛋白水平為評估AML 患者治療效果的有效指示指標。ROC 曲線結果顯示，COX-2、VEGF、p53 聯(lián)合檢測在CNSL 診斷中的AUC 明顯高于3 者單一檢測。提示，COX-2、VEGF 及p53 蛋白聯(lián)合應用在AML 患者地西他濱治療后的預后評估和預測患者CNSL 的發(fā)生中存在明顯價值。綜上所述，COX-2、VEGF 及p53 蛋白水平檢測對于老年AML 患者應用地西他濱化療臨床治療效果觀測及預后評估具有顯著價值。