SAA、sTREM-1、CRP/PAB在SP患者全麻術(shù)后肺部感染的意義

孫媛 王欣 王莉

精神分裂癥（Schizophrenia，SP）為精神科常見疾病，近年合并SP 的手術(shù)患者逐年升高［1］。術(shù)后肺部感染、譫妄是上腹部全身麻醉手術(shù)術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥，研究顯示，SP 患者術(shù)后更易發(fā)生譫妄，極易并發(fā)其他疾病，而肺部感染是術(shù)后譫妄的主要危險因素之一，二者相互影響，形成惡性循環(huán)［2］。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，對降低SP 患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險、緩解肺組織炎性損傷具有積極作用，但目前仍缺乏術(shù)后肺部感染的早期預(yù)警機制［3］。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1，sTREM-1）是評估急性相反應(yīng)功能因子，在多種炎癥疾病、病毒或細菌感染中異常表達［4-5］；相關(guān)研究顯示，C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）與前清蛋白（Prealbumin，PAB）比值與細菌性感染關(guān)系密切［6］。基于SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值在感染性疾病中的特異性表現(xiàn)，本研究初次探究其在SP 患者全麻術(shù)后肺部感染的變化及臨床價值，旨在為臨床完善預(yù)警機制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年7月至2019年7月全麻下行上腹部手術(shù)的SP 患者82例作為研究對象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組（21例）、未感染組（61例），另選擇同期健康體檢者80例作為健康對照組，其中男45例，女35例，年齡31～61 歲，平均（46.01±5.77）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～21 kg/m2，平均（20.96±0.91）kg/m2。符合SP 診斷標準［7］；入選標準：①全麻下行上腹部手術(shù)；②明確長期服用抗精神病藥史；③所有患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：①術(shù)前存在肺部感染者；②存在免疫系統(tǒng)疾病者；③伴嚴重心肝腎功能缺陷、肺纖維化、活動性結(jié)核者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

入室建靜脈通路，靜輸6～8 mL/kg 乳酸鈉林格液，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司Bene View T 8 多功能監(jiān)測儀監(jiān)測生命體征；美國Aspect公司A-2000xp 監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。麻醉誘導(dǎo)前10 min 靜輸1.0 μg/kg 右美托咪定（批號：H 12070534，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限司），0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注至術(shù)畢；誘導(dǎo)麻醉靜注0.05 mg/kg 咪達唑侖、3～5 μg/kg 芬太尼、1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨，氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量1～2 L/min，吸呼比1∶2，通氣頻率10～15 次/min，維持PETCO235～40 mmHg；麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉，靜輸2～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.3 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼，吸入七氟醚，呼氣末濃度1%～3%，靜輸0.1 mg·kg-1·h-1順式阿曲庫銨維持肌松，適宜調(diào)整瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚濃度，維持BIS 40～55。

1.2.2 檢測

以非抗凝管取晨空腹靜脈血2 mL，離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法測SAA、PAB、sTREM-1。試劑盒均為南京金斯瑞生物科技有限公司提供，資深專科醫(yī)師參考試劑盒步驟規(guī)范完成。

1.3 觀察指標

①對比兩組術(shù)后1、3、5、7 d、血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值。②分析術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相關(guān)性。③分析術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值診斷肺部感染的價值。④對比不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值。感染程度標準：存在感染性休克或需機械通氣，符合一項或以上者為重度感染。⑤分析血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值與感染程度的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗；Pearson 相關(guān)性系數(shù)分析術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值、感染程度的相關(guān)性；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組在年齡、性別、手術(shù)類型、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)用時、通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table1 Comparison of basic in 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table1 Comparison of basic in 2 groups［n（%），（±s）］

資料年齡（歲）性別（男/女）手術(shù)類型肝、膽胃部體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）手術(shù)用時（h）通氣時間（min）感染組（n=21）40.31±5.33 12/9未感染組（n=61）41.10±5.16 34/27χ2/t 值0.600 0.013 0.010P 值0.550 0.911 0.919 13（61.90）8（38.10）21.46±1.33 2.49±0.46 133.12±31.64 37（60.66）24（39.34）20.96±1.22 2.53±0.50 129.87±29.55 1.583 0.322 0.427 0.117 0.748 0.671

2.2 兩組術(shù)后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值

兩組術(shù)后1 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；感染組術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值達到高峰，且術(shù)后3、5、7 d 高于未感染組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值（±s）Table2 Serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios（±s）

表2 兩組術(shù)后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值（±s）Table2 Serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios（±s）

時間SAA（mg/L）組別感染組未感染組t 值P 值感染組未感染組t 值P 值感染組未感染組t 值P 值n 21 61 sTREM-1（ng/mL）21 61 CRP/PAB 比值21 61術(shù)后1 d 35.42±6.28 37.27±8.41 0.922 0.359 206.29±57.41 202.44±52.09 0.285 0.777 0.10±0.04 0.09±0.03 1.206 0.232術(shù)后3 d 64.11±21.37 40.06±13.30 5.899＜0.001 267.53±60.04 210.14±53.30 4.120＜0.001 0.30±0.10 0.12±0.04 11.696＜0.001術(shù)后5 d 51.04±15.24 24.07±7.69 10.533＜0.001 218.49±50.71 174.06±38.46 4.195＜0.001 0.23±0.07 0.07±0.02 16.194＜0.001術(shù)后7 d 40.78±10.07 13.71±4.10 17.366＜0.001 170.56±41.25 132.02±29.14 4.674＜0.001 0.15±0.04 0.04±0.01 19.949＜0.001

2.3 術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性，術(shù)后3 d 血清SAA（r1=0.845；r2=0.671）與sTREM-1、CRP/PAB 比值呈正相關(guān)，sTREM-1（r=0.784）與CRP/PAB 比值呈正相關(guān)（P＜0.01），見圖1。

2.4 術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值診斷價值

血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 聯(lián)合診斷術(shù)后肺部感染的AUC 值為0.876，大于SAA0.768、sTREM-1 0.701、CRP/PAB 0.786（P＜0.01），見表3、圖2。

圖1 術(shù)后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相關(guān)性Figure1 Correlation between serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios at 3 days after surgery

表3 診斷價值Table3 Diagnostic value

圖2 ROC 曲線Figure2 ROC curve

2.5 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值

術(shù)后3 d，其中在重度感染（8例），輕度感染（13例）中，重度感染患者血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值高于輕度感染患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.6 SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值與感染程度的關(guān)系

Spearman 秩相關(guān)分析，血清SAA（r=0.512）、sTREM-1（r=0.0.473）、CRP/ PAB（r=0.608）比值與感染程度呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值比較（±s）Table4 Comparison of serum SAA，sTREM-1，CRP/PAB ratios in patients with different infection（±s）

表4 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值比較（±s）Table4 Comparison of serum SAA，sTREM-1，CRP/PAB ratios in patients with different infection（±s）

指標SAA（mg/L）sTREM-1（ng/mL）CRP/PAB 比值重度感染患者（n=8）73.96±17.03 288.85±40.16 0.35±0.07輕度感染患者（n=13）58.05±13.29 254.41±31.22 0.27±0.04t 值2.396 2.204 3.355P 值0.027 0.040 0.003

3 討論

藥物、通氣時間、手術(shù)用時等均為全身麻醉手術(shù)術(shù)后肺部感染、譫妄常見可逆性誘因［8-9］。本研究在排除上述影響因素后發(fā)現(xiàn)，超過20%SP 患者行上腹部全身麻醉手術(shù)后發(fā)生肺部感染，與相關(guān)報道［10］一致。因此，臨床需積極完善相關(guān)預(yù)警機制。

SAA 是炎癥介質(zhì)刺激肝臟生成的一種急性時相反應(yīng)功能因子［11］。學(xué)者丁紅輝等［12］研究顯示，SAA 可直接抑制革蘭氏陰性菌活性，具有內(nèi)源性免疫調(diào)節(jié)因子作用，可增強機體對病原體清除能力，認為SAA 是有益炎癥因子。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 感染患者、未感染患者血清SAA 均較正常值顯著升高，表明手術(shù)創(chuàng)傷可能增加機體炎癥刺激，誘發(fā)SAA mRNA 轉(zhuǎn)錄表達。研究指出，SAA 也可通過激活單核細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞釋放IL-17、IL-23 等炎癥介質(zhì)強化機體炎癥反應(yīng)［13］。推測SAA 不僅是炎癥標志物，同時還是炎癥信號觸發(fā)劑，可能參與、介導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展過程。本研究顯示，術(shù)后3 d 血清SAA 表達達到峰值，隨時間延長其表達逐漸降低，但感染組高于未感染組。炎癥反應(yīng)時SAA 經(jīng)N 端結(jié)合高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）可置換已與HDL 結(jié)合的載脂蛋白A2I（ApoA2I）形成急性時相SAA/ HDL 復(fù)合體，對巨噬細胞親和力可提高2～3 倍，與此同時，巨噬細胞吞噬外周血SAA［14］。此生理機制可能是術(shù)后血清SAA 表達逐漸降低的主要原因，但感染組患者受病原體侵害，機體炎癥反應(yīng)強烈，故降低緩慢［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清SAA 與術(shù)后肺部感染程度密切相關(guān)，可為臨床評估病情提供數(shù)據(jù)支持。

sTREM-1 是TREM-1 的可溶性形式，其具有促炎癥反應(yīng)、激發(fā)、放大炎癥反應(yīng)作用［16-17］。目前有關(guān)sTREM-1 在感染性疾病中的診斷價值一直存有爭議。分析可能與二者病例來源及檢測方法不同有關(guān)。

PAB 是肝細胞生成快速轉(zhuǎn)運蛋白之一，作為非特異性防御物質(zhì)，可在清除有害代謝產(chǎn)物的同時被逐漸消耗，與炎癥反應(yīng)呈負相關(guān)；CRP 由肝臟生成，機體存在細菌感染、急性炎癥、組織損害時，外周血表達迅速升高，治愈后可快速恢復(fù)至正常水平。本研究結(jié)果表明血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 聯(lián)合診斷術(shù)后肺部感染，可為臨床早期診斷、評估病情提供數(shù)據(jù)支持。

綜上，SP 患者上腹部全身麻醉手術(shù)術(shù)后肺部感染存在血清SAA、sTREM-1 水平、CRP/ PAB 比值升高現(xiàn)象，且與感染嚴重程度關(guān)系密切，在術(shù)后肺部感染中具有較高診斷價值，可為臨床診斷、病情評估提供理論依據(jù)。