血清LBP、HSP70、DcR3水平預(yù)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征患者疾病轉(zhuǎn)歸的價(jià)值

馬玲玲 楊秋偉 孔汴躲

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）具有起病急驟、病死率高等特點(diǎn)，數(shù)據(jù)顯示，ARDS 病死率高達(dá)35.0%～46.0%［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥反應(yīng)失控、凋亡在ARDS發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵性作用［2］。同時(shí)，研究表明，脂多糖結(jié)合蛋白（Lipopolysacchoride Binding Protein，LBP）能激活Toll 樣受體4（Toll like receptor，TLR-4）信號(hào)，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)信號(hào)通路［3］。熱休克蛋白70（Heat shock proteins 70，HSP70）通過(guò)抑制炎癥相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，可實(shí)現(xiàn)抗炎癥、減輕損傷、保護(hù)機(jī)體的作用。誘捕受體3（Decoy receptor3，DcR3）作為多向性免疫調(diào)節(jié)因子，能發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)雙重作用，是炎癥性疾病、自身免疫性疾病的生物標(biāo)志物［4］。但臨床關(guān)于血清LBP、HSP70、DcR3 水平對(duì)ARDS 患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有研究。鑒于此，本研究旨在探討其對(duì)ARDS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017年5月至2019年5月收治的92例ARDS 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)30 d 預(yù)后情況選取存活患者64例為生存組，全因死亡患者28例為死亡組。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05），均衡可比所有患者及家屬均簽知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］；②均經(jīng)X 線(xiàn)胸片正位掃描發(fā)現(xiàn)雙肺出現(xiàn)斑片狀陰影；③氧合指數(shù)≤200 mmHg；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg；⑤臨床資料完整；⑥患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在長(zhǎng)期免疫抑制劑或激素類(lèi)藥物使用史者；②肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；③間質(zhì)性肺疾病者；④精神行為異常者。

1.3 方法

空腹取3 mL 靜脈血，離心12 min，3 000 r/min，分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清DcR3、HSP70、LBP 水平，試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰荆鶉?yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組血清LBP、HSP70、DcR3 水平、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分。其中SOFA 評(píng)分從呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面1～4 分，得分越高，預(yù)后越差；APACHEⅡ評(píng)分最高分71 分，＞17 分為重癥，得分越高，病情越嚴(yán)重，病死率越高。②分析血清LBP、HSP70、DcR3 水平與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性。③分析ARDS 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。④分析血清LBP、HSP70、DcR3 預(yù)測(cè)ARDS 患者預(yù)后價(jià)值。⑤分析血清LBP、HSP70、DcR3 高危組、低危組生存曲線(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，通過(guò)Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析，采用Pearson 進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)性分析，采用ROC 曲線(xiàn)預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，以卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier，KM）曲線(xiàn)進(jìn)行生存曲線(xiàn)分析，采用Log-Rank 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

兩組基本資料中，性別、年齡、BMI 等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清LBP、HSP70、DcR3 水平

死亡組入院時(shí)、入院第7 天血清LBP、DcR3 水平高于生存組，HSP70 水平低于生存組（P＜0.05），且生存組入院時(shí)與入院第7 天差值高于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］Table1 Comparison of 2 groups of general data［n（%）］

表2 兩組血清LBP、HSP70、DcR3 水平比較（±s）Table2 Comparison of serum LBP，HSP70 and DcR3 levels between 2 groups（±s）

表2 兩組血清LBP、HSP70、DcR3 水平比較（±s）Table2 Comparison of serum LBP，HSP70 and DcR3 levels between 2 groups（±s）

組別n入院時(shí)28 64入院第7 天28 64入院時(shí)與入院第7 天差值死亡組生存組t 值P 值死亡組生存組t 值P 值死亡組生存組t 值P 值28 64 LBP（μg/mL）121.90±32.27 93.37±29.06 4.189＜0.001 102.05±34.00 67.44±22.46 5.774＜0.001 19.85±3.23 25.93±5.10 5.809＜0.001 HSP70（μg/L）1.02±0.31 1.33±0.34 4.130＜0.001 1.17±0.42 1.85±0.69 4.829＜0.001 0.15±0.06 0.52±0.21 9.136＜0.001 DcR3（ng/mL）3.16±0.62 2.59±0.58 4.247＜0.001 3.04±1.01 1.83±0.60 7.149＜0.001 0.12±0.04 0.76±0.25 13.431＜0.001

2.3 兩組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分

死亡組入院時(shí)、入院第7 天SOFA、APACHEⅡ評(píng)分高于生存組（P＜0.05），且生存組入院時(shí)與入院第7 天差值高于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 血清LBP、HSP70、DcR3水平與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

Pearson 線(xiàn)性相關(guān)性分析，血清LBP、DcR3水平與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，HSP70與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 血清LBP、HSP70、DcR3 水平與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性Table4 Correlation of serum LBP，HSP70，DcR3 levels with sofa and Apache Ⅱscores

2.5 ARDS 患者預(yù)后的影響因素

以ARDS 患者預(yù)后作為因變量，以入院時(shí)合并MODS、入院時(shí)并發(fā)休克、血清LBP、HSP70、DcR3、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分作為自變量，納入Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，入院時(shí)合并MODS、入院時(shí)并發(fā)休克、血清LBP、HSP70、DcR3、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分是ARDS 患者預(yù)后的重要影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.6 血清LBP、HSP70、DcR3 對(duì)ARDS 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析顯示，入院時(shí)、入院第7 天血清LBP、HSP70、DcR3 對(duì)ARDS 預(yù)后均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，入院第7 天HSP70 AUC（0.830）＞入院第7天LBP（0.806）＞入院第7 天DcR3（0.766）。見(jiàn)表6、圖1。

表3 兩組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）Table3 Comparison of sofa and Apache Ⅱscores between 2 groups（±s）

表3 兩組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）Table3 Comparison of sofa and Apache Ⅱscores between 2 groups（±s）

組別死亡組生存組t 值P 值n SOFA 評(píng)分（分）28 64入院時(shí)8.69±1.41 7.37±1.35 4.258＜0.001入院第7 天8.03±2.67 5.39±1.80 5.550＜0.001差值0.66±0.23 1.98±0.30 20.744＜0.001 APACHEⅡ評(píng)分（分）入院時(shí)18.10±1.73 16.96±1.40 3.340 0.001入院第7 天17.06±4.75 12.34±3.22 5.562＜0.001差值1.04±0.96 4.62±1.13 14.605＜0.001

表5 ARDS 患者預(yù)后的影響因素Table5 Prognostic factors of death in patients with ARDS

表6 ROC 分析結(jié)果Table6 ROC analysis results

2.7 生存分析

賦值生存=“0”、死亡=“1”。以ROC 曲線(xiàn)最佳截?cái)嘀捣譃榈臀＝M、高危組，KM 曲線(xiàn)分析顯示血清LBP、HSP70、DcR3 高危組、低危組生存曲線(xiàn)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ21=19.438；χ22=31.134；χ23=30.894，P＜0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 LBP、HSP70、DcR3 生存曲線(xiàn)Figure2 Survival curve（LBP、HSP70、DcR3）

3 討論

ARDS 主要發(fā)病機(jī)制在于肺內(nèi)及全身過(guò)度活化的炎癥反應(yīng)及大量活性氧所致氧化應(yīng)激，可爆發(fā)級(jí)聯(lián)性炎癥反應(yīng)，損傷肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞及屏障，進(jìn)一步引發(fā)通透性肺損傷，危及患者生命安全［6-7］。LBP 屬Ⅰ型急性期反應(yīng)蛋白，正常人LBP血漿濃度為5～10 μg/mL，急性反應(yīng)期24 h 內(nèi)可迅速增至200 μg/mL，當(dāng)LBP 致炎位點(diǎn)與內(nèi)毒素（LPS）的類(lèi)脂A 結(jié)合時(shí)，表現(xiàn)為信號(hào)的跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)，能促進(jìn)炎癥介質(zhì)生成［8-9］。本研究結(jié)果顯示，ARDS 死亡患者入院時(shí)、入院第7d 血清LBP 水平均呈高表達(dá)狀態(tài)。研究也證實(shí)，ARDS 發(fā)生時(shí)，可顯著放大LPS 致炎作用，激活核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB），釋放大量腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素6、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）等促炎性因子及一氧化氮［10-11］，形成惡性循環(huán)，誘發(fā)過(guò)度炎癥反應(yīng)，加重機(jī)體損傷。

HSP70 是生物細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的高度保守蛋白質(zhì)，具有抵御外界刺激、維持細(xì)胞穩(wěn)定性等作用，可通過(guò)多途徑參與免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)［12-13］。同時(shí)，曹征等［14］通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，HSP70 水平顯著升高，有助于降低支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-1 等細(xì)胞因子含量，避免肺損傷加重。本研究通過(guò)對(duì)比兩組入院時(shí)、入院第7 天血清HSP70 水平可知，ARDS 生存患者血清HSP70水平明顯高于死亡患者，與上述研究相似。ARDS可誘發(fā)嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)HSP70 表達(dá)增加，幫助免疫系統(tǒng)清除毒性細(xì)胞，協(xié)助抗原提呈細(xì)胞漿抗原提呈至T 細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫調(diào)控，抑制TNF-α 等促炎因子的表達(dá)，發(fā)揮抗炎、肺保護(hù)作用［15］。且入院時(shí)、入院第7 天血清HSP70 均超出基線(xiàn)值，說(shuō)明血清HSP70 對(duì)ARDS 預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

DcR3 是一種33 kD 可溶性分子，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合FasL，抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)過(guò)激炎癥免疫應(yīng)答，而FasL/DcR3 水平紊亂，一定程度會(huì)迅速降低肺炎球菌清除功能，誘導(dǎo)病情進(jìn)展，增加病死率［16］。謝姿等［17］采用前瞻性巢式病例對(duì)照研究21例ARDS存活者、20例ARDS 病死者DcR3 濃度發(fā)現(xiàn)，ARDS病死者DcR3 濃度呈明顯高表達(dá)狀態(tài)，推測(cè)血清DcR3 水平可能與ARDS 發(fā)生、進(jìn)展有關(guān)，同時(shí)經(jīng)Cox 回歸分析顯示DcR3≥2.7 ng/mL 是ARDS 患者30 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究觀點(diǎn)一致。ARDS 發(fā)生可誘發(fā)抗炎反應(yīng)與促炎反應(yīng)平衡失調(diào)，促進(jìn)血清DcR3 過(guò)度表達(dá)，使巨噬細(xì)胞趨向具有抗炎特性的M2 表型，抑制抗炎細(xì)胞因子分泌，增加ICAM-1、IL-8 等炎性因子含量，加重肺損傷，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。經(jīng)Pearson 線(xiàn)性相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，DcR3與SOFA、APACHEⅡ評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系，提示血清DcR3 水平越高，ARDS 病情嚴(yán)重程度越高，可見(jiàn)血清DcR3 在ARDS 預(yù)后評(píng)估中具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上可知，血清LBP、HSP70、DcR3 水平與ARDS 患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是ARDS 患者預(yù)后的重要影響因素，可成為評(píng)估ARDS 患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子。