人附睪蛋白4和趨化因子配體9在狼瘡性腎炎診斷及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值

魏華 張彩鳳 王佳麗

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）屬于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）最常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可明顯提高心血管疾病、終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。目前，臨床尚無(wú)根治LN 手段，患者通常預(yù)后較差。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎臟受累在我國(guó)SLE 患者死亡原因中僅次于感染居于第二位［3］。積極探索可靠診斷及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)及時(shí)調(diào)整治療方案、改善預(yù)后情況、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。相關(guān)研究表明，趨化因子配體9（CXCL9）屬于趨化因子家族重要成員，可結(jié)合受體介導(dǎo)細(xì)胞遷移，激活免疫活性細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞，調(diào)控機(jī)體免疫機(jī)制，參與SLE 發(fā)病、進(jìn)展過(guò)程［4］。另有文獻(xiàn)指出，慢性腎臟疾病造成腎臟受損后，腎遠(yuǎn)曲小管可釋放人附睪蛋白4（Human epididymal protein 4，HE4）進(jìn)入血液，導(dǎo)致其血清含量異常升高［5］。但關(guān)于兩者在LN 診斷與預(yù)后的價(jià)值仍缺乏循證依據(jù)。基于此，本研究首次綜合分析HE4、CXCL9 在LN 診斷及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診治該病提供參考依據(jù)。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2018年1月收治的82例LN 患者作為研究組，男性12例，女性70例，年齡20～63 歲，平均年齡（35.31±7.33）歲，腎功能指標(biāo)：血肌酐（126.30±35.27）μmol/L，尿素氮（9.22±2.05）mmol/L。另選取80例系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）未合并LN 患者作為對(duì)照組，男性11例，女性69例，年齡21～64 歲，平均年齡（36.48±6.90）歲，腎功能指標(biāo)：血肌酐（98.23±27.76）μmol/L，尿素氮（7.81±1.75）mmol/L。兩組年齡、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05），兩組腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組均經(jīng)臨床診斷、腎組織活檢證實(shí)為L(zhǎng)N，且符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的LN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②對(duì)照組均確診為SLE，且未合并LN；③兩組臨床資料完整；④患者及家屬均知情本研究方案，自愿簽署知情承諾書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤疾病者；②存在慢性炎癥性疾病、免疫性疾病者；③心肝肺等其他重要臟器嚴(yán)重功能異常者；④合并其他急慢性腎臟疾病者；⑤參與本研究前1 個(gè)月內(nèi)服用細(xì)胞毒性藥物或免疫抑制劑者；⑥伴有全身感染性疾病者；臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法

采集空腹靜脈血4 mL，離心處理，離心速率為2 500 r/min，離心半徑為15 cm，離心時(shí)間為10 min，取上清液，保存于-70℃條件下，待檢。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HE4 水平，購(gòu)自美國(guó)雅培公司的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CXCL9 水平，選擇購(gòu)自美國(guó)BIOTEK 公司的酶標(biāo)檢測(cè)儀（Elx800 型）及試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)實(shí)施操作步驟。

1.2.2 治療方法

研究組所有患者均給予潑尼松，初期口服1.0 mg/（kg·d），2 個(gè)月后減少劑量至10 mg/d；來(lái)氟米特最初3 d 負(fù)荷量50 mg/d，之后口服20 mg/d；厄貝沙坦口服100 mg/次，1 次/d。共治療6 個(gè)月。隨訪(fǎng)1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)合腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生情況，主要包括終末期腎病、血清肌酐倍增、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降≥50%、全因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析探究LN 預(yù)后影響因素，應(yīng)用ROC 曲線(xiàn)分析血清HE4、CXCL9 水平對(duì)LN診斷及預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)血清HE4、CXCL9 水平

研究組入院時(shí)血清HE4、CXCL9 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)血清HE4、CXCL9 水平比較（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

表1 兩組入院時(shí)血清HE4、CXCL9 水平比較（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

n 組別研究組對(duì)照組t 值P 值82 80 HE4（U/mL）184.35±62.24 126.27±58.82 6.101＜0.001 CXCL9（pg/mL）234.46±42.09 207.11±38.20 4.328＜0.001

2.2 血清HE4、CXCL9 水平診斷價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析顯示，血清HE4、CXCL9 聯(lián)合診 斷AUC 為0.773，大 于HE4（0.670）、CXCL9（0.613），當(dāng)HE4 截?cái)嘀担?60.07 U/mL、CXCL9 截?cái)嘀担?18.93 pg/mL，敏感度為76.83%，特異度為76.25%。見(jiàn)表2。

2.3 不同預(yù)后患者一般資料

治療隨訪(fǎng)1年，無(wú)脫落病例，共發(fā)生復(fù)合腎臟終點(diǎn)事件15例，包括2例全因死亡、8例終末期腎病、5例腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降≥50%。預(yù)后良好者年齡、性別、病程與預(yù)后不良者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好者SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分低于預(yù)后不良者（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者一般資料比較（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

表3 不同預(yù)后患者一般資料比較（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

資料年齡（歲）病程（年）性別（男/女）SLEDAI 評(píng)分（分）預(yù)后良好者（n=67）35.14±7.06 1.60±0.49 10/57 12.80±2.33預(yù)后不良者（n=15）36.09±6.57 1.74±0.61 2/13 17.16±2.51t/χ2值0.477 0.955 0.061 6.461P 值0.635 0.342 0.805＜0.001

2.4 不同預(yù)后患者入院時(shí)、治療6 個(gè)月后血清HE4、CXCL9 水平

兩者入院時(shí)血清HE4、CXCL9 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；預(yù)后不良者治 療6 個(gè)月 后血清HE4、CXCL9 水平高于預(yù)后良好者（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 ROC 分析結(jié)果Table2 ROC analysis results

表4 不同預(yù)后患者入院時(shí)、治療6 個(gè)月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

表4 不同預(yù)后患者入院時(shí)、治療6 個(gè)月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

組別預(yù)后不良者組預(yù)后良好者組t 值P 值n 15 67 HE4（U/mL）入院時(shí)193.39±35.49 182.32±31.26 1.210 0.230治療6 個(gè)月后137.58±27.25 116.19±24.17 3.027＜0.05 CXCL9（pg/mL）入院時(shí)247.73±38.84 231.49±34.77 1.601 0.113治療6 個(gè)月后201.85±33.51 174.31±28.26 3.297＜0.05

2.5 LN 預(yù)后影響因素分析

以是否發(fā)生預(yù)后不良事件作為因變量（未發(fā)生預(yù)后不良事件賦值為0，發(fā)生預(yù)后不良事件賦值為1），將SLEDAI 評(píng)分、血清HE4、CXCL9 水平作為自變量，納入Logistic 多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示，SLEDAI 評(píng)分、血清HE4、CXCL9 水平是LN 預(yù)后的重要影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 LN 預(yù)后影響因素分析Table5 Analysis of factors affecting LN prognosis

2.6 血清HE4、CXCL9水平對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析顯示，治療6 個(gè)月后CXCL9 預(yù)測(cè)預(yù)后不良AUC 為0.670，大于HE4（0.667），當(dāng)截?cái)嘀担?91.88 時(shí)，敏感度為60.00%，特異度為76.12%。圖1。

圖1 血清HE4、CXCL9 預(yù)測(cè)預(yù)后不良ROC 曲線(xiàn)Figure1 Serum HE4,CXCL9 predict prognosis ROC curve

3 討論

據(jù)相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，與無(wú)腎臟累及的SLE 患者相比，LN 患者死亡率高2.23 倍，一旦發(fā)生終末期腎病，則將死亡風(fēng)險(xiǎn)升高至9.2 倍，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻［7］。目前，腎組織活檢是臨床診斷LN 金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療及預(yù)后判斷均具有較高應(yīng)用價(jià)值，但其屬于有創(chuàng)檢查方式，操作可重復(fù)性差，加之采取腎組織標(biāo)本有限，無(wú)法全面反映腎組織病理改變［8］。因此，尋找易獲取、非侵入性且靈敏的生物學(xué)標(biāo)志物成為臨床重要研究方向。

HE4 屬于新型腫瘤標(biāo)志物，主要表達(dá)于近端氣管上皮、生殖道、腎臟遠(yuǎn)曲小管、結(jié)腸黏膜、乳腺上皮，在正常人體內(nèi)表達(dá)較低［9-10］。既往臨床研究多側(cè)重HE4 與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌等惡性腫瘤發(fā)生之間關(guān)系分析，證實(shí)其與多種惡性病變密切相關(guān)［11-12］。近年來(lái)，HE4 在腎功能損傷方面的相關(guān)機(jī)制成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。桑國(guó)耀等［13］報(bào)道發(fā)現(xiàn)，血清HE4 在慢性腎臟疾病中具有較高輔助診斷價(jià)值，其表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，有利于準(zhǔn)確判斷疾病分期，提示血清HE4 可能參與腎臟組織病理改變過(guò)程。本研結(jié)果顯示說(shuō)明血清HE4 在LN 中呈異常高表達(dá)趨勢(shì)，且與預(yù)后情況密切相關(guān)。同時(shí)，李紅衛(wèi)等［14］研究在SLE 患者預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，證實(shí)血清HE4在其診療及預(yù)后中具有重要意義。

臨床普遍認(rèn)為，LN 病理進(jìn)展的主要機(jī)制是免疫復(fù)合物形成、沉積于腎小球，導(dǎo)致腎組織細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成免疫細(xì)胞功能異常［15］。文獻(xiàn)指出，CXCL9 屬于IFN-γ 誘導(dǎo)型CXC 類(lèi)趨化因子，是一種高效淋巴細(xì)胞趨化劑，與系統(tǒng)性、器官特異性自身免疫疾病發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)［16］。CXCL9 與受體結(jié)合后，可激活CD4 陽(yáng)性的T 細(xì)胞、殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，促使其移動(dòng)、積聚，最終形成免疫性炎性反應(yīng)［17］。而LN 患者系膜增生程度異常升高、T 淋巴細(xì)胞顯著增加被認(rèn)為與CXCL9 表達(dá)在病變發(fā)生后持續(xù)升高密切相關(guān)［18］。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療6 個(gè)月后，LN 患者血清CXCL9 明顯下降，預(yù)后良好者下降幅度較為明顯，且Logistic 回歸分析顯示，血清CXCL9 水平是LN 預(yù)后的重要影響因素。提示較高血清CXCL9 水平會(huì)影響預(yù)后，臨床應(yīng)予以重視，及早給予針對(duì)性治療措施。

本研究結(jié)果說(shuō)明臨床針對(duì)LN 患者可通過(guò)檢測(cè)血清HE4、CXCL9 水平輔助疾病診斷，并于治療期間監(jiān)測(cè)兩者血清水平變化預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局，有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，積極改善預(yù)后情況。

綜上可知，血清HE4、CXCL9 在LN 中呈高表達(dá)狀態(tài)，聯(lián)合檢測(cè)具有良好診斷價(jià)值，是預(yù)后的重要影響因素，可作為預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。