15例新型冠狀病毒肺炎患者（COVID-19）的臨床表現(xiàn)和CT影像學(xué)特征分析

陳少金 王曉霞 王立程 陳海 張猛

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因性肺炎患者。通過(guò)對(duì)患者肺泡灌洗液等樣本進(jìn)行全基因組測(cè)序，PCR 和細(xì)胞培養(yǎng)等病原學(xué)研究，最終確定此次不明原因性肺炎的病原體為一種新的β 冠狀病毒，分類(lèi)學(xué)地位屬于Sarbecovirus亞病毒屬orthocoronavirinae亞科［1］。目前暫被命名為2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）或嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome 2，SARS-CoV-2）。WHO 將該病毒引起的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。隨著疫情的蔓延，2019-nCoV 在中國(guó)迅速傳播，截止4月19日，全國(guó)累計(jì)確診病例84 237例，其中累計(jì)治愈77 895例，累計(jì)死亡4 642例。同時(shí)，包括韓國(guó)、泰國(guó)、日本、美國(guó)、越南和德國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家/地區(qū)也相繼出現(xiàn)COVID-19 確診病例［2］。WHO 自2020年2月1日起宣布COVID-19為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［3］。目前，準(zhǔn)確、可靠的流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對(duì)于指導(dǎo)公共衛(wèi)生決策非常重要，有助于疫情的防控。為進(jìn)一步了解新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床特點(diǎn)和規(guī)律，本研究對(duì)本院的15例確診病例的臨床及CT 影像學(xué)特征進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，收集2020年1月25日以來(lái)，在三亞市人民醫(yī)院確診的15例COVID-19 病例。針對(duì)疑似病例經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性確診。15例確診患者回顧性資料收集的主要內(nèi)容包括患者一般情況、流行病學(xué)史、主要臨床表現(xiàn)以及暴露史和胸部CT 影像學(xué)檢查結(jié)果等，資料真實(shí)可靠。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器

一次性使用病毒采樣管（廣州迪澳生物科技有限公司，T310-04/T320-04）；一次性使用真空采樣管（海南天辰醫(yī)療設(shè)備科技有限公司，5 mL）；核酸提取或純化試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，DA0633）；新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測(cè)試劑盒（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，DA0930）；全自動(dòng)核酸提取儀（廣州市達(dá)安醫(yī)療器械有限公司，DA3200）；實(shí)時(shí)熒光擴(kuò)增儀（美國(guó)ABI，7500）；全自動(dòng)五分類(lèi)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，BC-5390）；全自動(dòng)五分類(lèi)血液細(xì)胞分析儀專(zhuān)用試劑：M-53D 稀釋液、LC 溶血?jiǎng)?、M-5LE0（I）、M-5LE0（II）、M-53LH溶血?jiǎng)-53P 探頭清洗液、C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定試劑盒（乳膠免疫比濁法）；全自動(dòng)生化儀（日立，7600-020）；CT 掃描儀（美國(guó)GE 公司，Light-Speed 16）。

1.2.2 樣本采集

口咽拭子樣本采集：①疑似患者，用拭子擦拭扁桃體和咽喉壁，將拭子頭浸入含核酸保存液管中，旋緊管蓋；②血液樣本采集：疑似患者，用含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝劑的一次性使用真空采樣管采集靜脈血液樣本約3 mL；樣本采集后放入標(biāo)本運(yùn)送箱，立即送檢。

1.2.3 核酸檢測(cè)

用于核酸檢測(cè)的咽拭子樣本經(jīng)56℃30 min 滅活病毒后，取1mL 咽拭子樣本核酸保存液，按照核酸提取或純化試劑盒說(shuō)明書(shū)要求，利用全自動(dòng)核酸提取儀進(jìn)行核酸提??；按照新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，檢測(cè)結(jié)果按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行判斷。

1.2.4 影像學(xué)檢查采用GE LightSpeed 16 層CT 掃描儀對(duì)患者進(jìn)行胸部CT 影像學(xué)檢查，管電壓為120 kV，管電流為200 mA，螺距為1.375∶1，掃描層厚為5 mm，層距為5 mm，矩陣采用512×512；掃描范圍由肺尖至肺底，肺窗窗位、窗寬：L 為-500HU，W 為1 500 HU；縱隔窗窗位、窗寬：L 為50 HU，W 為300 HU。

1.2.5 其它實(shí)驗(yàn)室檢查

通過(guò)血液分析儀進(jìn)行疑似患者血液樣本血常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)，通過(guò)乳膠免疫比濁法，使用全自動(dòng)生化儀對(duì)疑似患者進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料用（）表示，非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位間距（IQR）表示，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

男性占66.7%（10/15），女性占33.3%（5/15）；年齡在25～71 歲之間，年齡中位數(shù)為54 歲（四分位間距為37～65），其中50 歲以上為53.3%（8/15），30～40 歲之間33.3%（5/15），20～30 歲之間13.4%（2/15）；15例患者就診前均有武漢接觸史（100%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

7例首診癥狀資料未獲得，余8例中，62.5%（5/8）因發(fā)熱，咳嗽就診，25%（2/8）因胸悶，咳嗽就診，12.5%（1/8）無(wú)明顯不適，因與確診患者有接觸而就診。66.7%（10/15）患者臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、干咳或有白色粘液痰，部分伴有胸悶、氣促和乏力等。13.3%（2/15）為輕型，86.7%（13/15）為普通型。就診至今，患者均已治愈出院。

2.3 CT 影像學(xué)表現(xiàn)

1例患者因轉(zhuǎn)院未在本院行影像學(xué)檢查，余14例患者中，按病變分布：雙肺多肺葉病變9例（64.3%），單肺多葉（右肺上葉、中葉）病變2例（14.3%），單側(cè)單葉病變3例（21.4%），即左肺下葉，右肺上葉，右肺中葉病變各1例。病變密度：磨玻璃樣改變6例（42.9%），較磨玻璃樣稍高密度改變3例（21.4%），實(shí)變1例（7.1%），磨玻璃樣伴實(shí)變4例（28.6%）。病變形態(tài)：病灶呈斑片狀8例（57.1%），其余病灶呈纖維條索狀，細(xì)網(wǎng)格狀伴蜂窩狀，斑片狀伴纖維條索狀，斑片狀伴細(xì)網(wǎng)格狀，不規(guī)則團(tuán)塊狀，結(jié)節(jié)狀各1例。此外，2例伴有胸膜增厚，出現(xiàn)血管增粗，血管增粗伴胸膜增厚，支氣管充氣征，縱膈內(nèi)淋巴結(jié)增多各1例。部分患者影像結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 部分COVID-19 患者胸部CT 影像結(jié)果Figure1 The chest CT imaging of partial COVID-19 patients

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

針對(duì)新型冠狀病毒ORF1ab和N基因的核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性；33.3%（5/15）白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，13.3%（2/15）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；13.3%（2/15）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；73.3%（11/15）超敏C-反應(yīng)蛋白升高。60.0%（9/15）嗜酸性粒細(xì)胞下降。

3 討論

2019-nCoV 與MERS-CoV 和SARS-CoV 不同，是感染人類(lèi)的冠狀病毒家族的第七個(gè)成員。2019-nCoV 與SARS-CoV 基因組序列相似性為75%～80%［1，4］，并且與蝙蝠SARS 樣-CoV 基因組序列相似性高達(dá)86.9%［1］，認(rèn)為中華菊頭蝠可能為該病毒的原始宿主，有研究從穿山甲中分離得到的冠狀病毒與2019-nCoV 基因組序列相似性高達(dá)99%，考慮穿山甲可能為2019-nCoV 的潛在中間動(dòng)物宿主［5］，但中間宿主的確認(rèn)仍有待進(jìn)一步研究［6］。致病機(jī)理中，2019-nCoV 與SARS-CoV 具有相同的細(xì)胞受體（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 受體，ACE2），可能通過(guò)其表面的刺突蛋白與ACE2 結(jié)合從而提高毒力，進(jìn)一步適應(yīng)人類(lèi)宿主［7-8］。并且有學(xué)者通過(guò)對(duì)來(lái)自不同國(guó)家的86 個(gè)2019-nCoV 基因組分析，發(fā)現(xiàn)其存在較多缺失和突變［9］。

目前，COVID-19 的主要傳染源為新型冠狀病毒確診感染患者和無(wú)癥狀感染者。主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，此外在確診患者的糞便樣本中也檢測(cè)出該病毒，考慮該病毒存在糞口傳播風(fēng)險(xiǎn)的可能，而氣溶膠和母嬰傳播仍需相關(guān)研究證據(jù)證實(shí)［10-11］。針對(duì)分布在全國(guó)31 個(gè)省的44 672例COVID-19 確診病例分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡在30～79 歲為主，男性較多，且男性粗病死率高于女性，大多有武漢暴露史，且湖北省的粗病死率高于其它省份7.3 倍［12］。本研究患者年齡以30～71 歲為主（86.7%），男女比例為2∶1，均有武漢疫區(qū)接觸史，與上述研究結(jié)果一致，患者就診及時(shí)，目前均已治愈出院。相比之下，SARS 確診病例中，女性略高于男性，SARS 病毒的總體病死率為高于COVID-19［13］。MERS 的病死率較高（35%），患者的平均年齡為50 歲，病例主要為男性（66.6%），來(lái)自沙特阿拉伯。年齡較大和潛在合并癥被確定為嚴(yán)重MERS 進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素［14］。

本研究66.7%（10/15）患者臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、干咳或有白色粘液痰，部分伴有胸悶、氣促和乏力等。此外有研究表明少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐，腹瀉和頭痛，輕型占4.5%，普通型占69.9%，重型患者占25.5%，25.2%患者合并高血壓、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾?。?5］。實(shí)驗(yàn)室檢查提示，73.3%患者超敏C-反應(yīng)蛋白均存在不同程度升高，可作為臨床診斷中輔助診斷的靈敏指標(biāo)。依據(jù)病理可將COVID-19 分為早期、進(jìn)展期和重癥期，本研究患者處于早期和進(jìn)展期，影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多個(gè)肺葉的斑片狀磨玻璃樣密度影，病灶以胸膜下肺外周帶分布為主，邊緣模糊。可伴有血管增粗，胸膜增厚，支氣管充氣征和縱膈內(nèi)淋巴結(jié)增多，與其它研究結(jié)果相似［16］。目前CT 影像學(xué)對(duì)于COVID-19 診斷的特異性尚不明確，需注意與其他細(xì)菌性、病毒性、支原體和衣原體性肺炎相鑒別，同時(shí)作為輔助診斷必須結(jié)合臨床、影像學(xué)、流行病學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，才能確診COVID-19患者。目前臨床上出現(xiàn)了一些胸部CT 檢測(cè)高度疑似，而2019-nCoV 核酸檢測(cè)陰性的病例，需要開(kāi)發(fā)更高靈敏和特異的檢測(cè)技術(shù)，助力臨床上的防控需求。針對(duì)該病毒的不同核酸檢測(cè)試劑盒的效能評(píng)價(jià)缺少第三方數(shù)據(jù)，隨著假陰性核酸檢測(cè)結(jié)果的報(bào)告，需開(kāi)展檢測(cè)試劑盒的靈敏度、特異度研究。此外新型冠狀病毒肺炎疫情防控上，仍需加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告，針對(duì)疑似患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離、早治療，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)密切接觸者的排查，以及返程返崗人員的核酸篩查，院內(nèi)感染和社區(qū)的防控。