防控新型冠狀病毒肺炎呼吸機(jī)消毒的臨床工程學(xué)流程研究

劉 偉 陳思運(yùn) 張和華* 張 倩 李 睿 徐 力

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、呼吸道癥狀以干咳為主，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，患者一旦發(fā)生低氧血癥、呼吸窘迫綜合癥等則需要應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行緊急救治[1]。疫情防控期間，呼吸機(jī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診、隔離病房及重癥監(jiān)護(hù)病房均有使用，同時(shí)在對(duì)醫(yī)護(hù)人員、疑似病例以及確診病例的救治過(guò)程中可能存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

COVID-19確診患者使用呼吸機(jī)時(shí)，呼吸道會(huì)與外部環(huán)境連通，存在引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，病毒會(huì)隨著濕熱空氣及患者分泌物沿管路向外傳播，醫(yī)護(hù)人員在操作設(shè)備時(shí)也存在感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。常規(guī)清潔方法是用清水擦拭或清洗，注重呼吸回路的消毒處理，對(duì)設(shè)備表面及空閑設(shè)備防護(hù)處理不夠重視[3]。消毒試劑的選擇、調(diào)配比例及消毒時(shí)間的掌握對(duì)新型冠狀病毒(2019-nCoV)的殺滅也至關(guān)重要。因此，有針對(duì)性地制定清潔、消毒、滅菌與維護(hù)保養(yǎng)方案并加以實(shí)施，對(duì)于提升疫情防控能力具有重要的指導(dǎo)意義。

1 呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與污染原因分析

1.1 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

呼吸機(jī)由主機(jī)、空氣壓縮機(jī)、附件以及呼吸回路組成。①主機(jī)包括設(shè)備外殼、吸入空氣過(guò)濾網(wǎng)、操作面板及顯示屏；②附件包括臺(tái)車、懸臂支架、濕化器底座以及散熱風(fēng)扇防塵網(wǎng)；③呼吸回路包括管路、吸氣閥、呼氣閥(含閥內(nèi)膜片)、濕化罐、流量傳感器、加溫濕化器輔助加熱絲、加溫濕化器溫度傳感器以及細(xì)菌過(guò)濾器。

呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，清潔消毒難度較大，為病毒傳播提供了條件，而呼吸機(jī)的表面、呼吸回路(流量傳感器、呼氣閥、積水杯、細(xì)菌過(guò)濾器)等處是感染控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 污染原因

呼吸機(jī)在使用過(guò)程中，會(huì)排出患者呼出氣體，病毒與氣體結(jié)合形成氣溶膠后會(huì)沉降在設(shè)備表面。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者后，存在操作調(diào)節(jié)呼吸機(jī)動(dòng)作，特別是操作面板和觸摸顯示屏均為重點(diǎn)部位，必須做好清潔消毒工作。因觸摸顯示屏材質(zhì)特殊，多采用電阻原理觸摸，四周結(jié)合部存在縫隙，如果選用試劑不當(dāng)或方法錯(cuò)誤會(huì)對(duì)屏幕造成損傷或失靈，嚴(yán)重的直接造成短路黑屏，所以消毒時(shí)既要保證消毒效果又要保證不損壞設(shè)備。

呼吸回路的特點(diǎn)是組成部分多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，屬于重點(diǎn)消毒部位。由于呼氣閥或呼氣盒內(nèi)部存在獨(dú)立的狹小空間，為手動(dòng)可拆卸結(jié)構(gòu)，消毒時(shí)往往容易忽略。原因主要是擔(dān)心拆卸后內(nèi)部的膜片、旋鈕帽等小部件丟失。在未拆卸的情況下，送往消毒供應(yīng)室消毒，則可能會(huì)造成消毒不徹底，病毒會(huì)殘留在內(nèi)部空間死角，成為可能的傳播媒介，造成安全隱患。

2 呼吸機(jī)整機(jī)外部消毒

消毒部件按材料性質(zhì)可分為塑料、橡膠、硅膠、金屬構(gòu)件等。消毒方法可以分為物理法、化學(xué)法及生物法。針對(duì)當(dāng)前2019-nCoV的特點(diǎn)對(duì)熱敏感，30 min 56 ℃高溫、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，所以應(yīng)選擇正確的消毒制劑。一般不建議使用紫外線照射消毒，因紫外線消毒車存在以下缺陷：①對(duì)環(huán)境及照射劑量有要求；②需要在周圍無(wú)人環(huán)境下實(shí)施；③因存在無(wú)法照射到的區(qū)域，降低了可靠性。

2.1 設(shè)備表面消毒

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)[4]以及大坪醫(yī)院結(jié)合呼吸機(jī)使用說(shuō)明書(shū)，對(duì)呼吸機(jī)表面選用75%乙醇消毒，消毒部位包括外殼、操作面板、顯示屏、電源線、高壓通氣管路、臺(tái)車以及濕化器底座等。先用75%乙醇濕潤(rùn)紗布擦拭1～2次，再用清水潤(rùn)濕紗布擦拭。消毒周期為每例患者使用完畢或每周一次[5]。特別注意顯示屏不能用75%乙醇直接擦拭，可選用肥皂水潤(rùn)濕紗布后擦拭，再用清水潤(rùn)濕紗布擦拭干凈，擦拭時(shí)注意控制好水分，切勿使液體延屏幕縫隙流入設(shè)備內(nèi)部，避免引發(fā)設(shè)備故障。使用酒精消毒時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離熱源，避免引發(fā)火災(zāi)。使用其他類消毒劑擦拭時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題。

(1)酚類消毒劑。對(duì)人體有毒性，如不小心觸碰到皮膚，需及時(shí)用乙醇擦去或大量清水沖洗。

(2)季銨鹽類消毒劑。使用時(shí)不得與肥皂或其他陰離子洗滌劑共用，亦不能與碘或過(guò)氧化物(高錳酸鉀，過(guò)氧化氫，磺胺粉等)共用。

(3)含氯消毒劑。為強(qiáng)氧化劑，氣味刺鼻且對(duì)金屬有腐蝕性，不得與皮膚接觸或與易燃物接觸。

以上消毒制劑均應(yīng)選用合法有效的消毒產(chǎn)品，并嚴(yán)格遵照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用。

2.2 過(guò)濾網(wǎng)與防塵網(wǎng)消毒

首先應(yīng)洗凈過(guò)濾網(wǎng)表面附著灰塵，再放入500 mg/L濃度的含氯制劑容器內(nèi)密封浸泡30 min以上，取出用清水沖洗后自然晾干。清洗過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁用力搓擠，如用力過(guò)猛會(huì)造成過(guò)濾網(wǎng)變形破裂從而失效，推薦消毒周期按實(shí)際需求清潔消毒或者每月一次。

3 呼吸機(jī)回路消毒

3.1 消毒流程

呼吸機(jī)停機(jī)后取下回路附件，濕化罐應(yīng)在停機(jī)5 min后再取下，避免因底座溫度過(guò)高造成燙傷，濕化罐內(nèi)液體應(yīng)為滅菌注射用水，不能用生理鹽水代替。病房?jī)?nèi)需要單獨(dú)設(shè)立呼吸機(jī)液體傾倒池，液體隨流水緩慢傾倒，避免飛濺。取下的回路附件應(yīng)單獨(dú)放置在專用密封容器內(nèi)，再運(yùn)送到消毒容器內(nèi)浸泡消毒，消毒溶劑選用500 mg/L濃度的含氯制劑，浸泡30 min以上取出，清水沖洗干凈后送消毒供應(yīng)室消毒滅菌。經(jīng)過(guò)預(yù)處理后的管路，可避免消毒時(shí)發(fā)生二次暴露的安全隱患[6]。呼吸回路消毒流程見(jiàn)圖1。

圖1 呼吸回路消毒流程

3.2 流量傳感器等回路附件處理

(1)熱絲式流量傳感器。熱絲式流量傳感器拆下后輕輕放入75%酒精容器內(nèi)浸泡30 min，再輕輕拿出自然晾干。浸泡時(shí)注意保持容器密封，由于酒精易揮發(fā)，且揮發(fā)后濃度降低無(wú)法有效殺滅病毒。此外，不可直接用水沖洗，因傳感器內(nèi)部熱絲非常脆弱，直接沖洗會(huì)導(dǎo)致熱絲斷裂報(bào)廢。

(2)壓差式流量傳感器。該類型流量傳感器可隨重復(fù)性使用管路一并浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室消毒。

(3)呼氣閥消毒。呼氣閥看似結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，其實(shí)是呼吸機(jī)的一個(gè)關(guān)鍵部件，對(duì)設(shè)備的性能、安全質(zhì)量以及治療效果具有重要作用[7]。將閥內(nèi)膜片拆卸取出，對(duì)準(zhǔn)腔內(nèi)用水沖洗，因呼氣閥內(nèi)部相對(duì)密封，內(nèi)部會(huì)沉積患者分泌物與霧化藥物結(jié)晶，如果不拆卸直接浸泡，會(huì)造成消毒不徹底，容易引發(fā)二次感染，并且呼氣閥被污物堵塞，使用時(shí)也會(huì)引發(fā)設(shè)備故障報(bào)警。呼氣閥內(nèi)部結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。

圖2 呼氣閥內(nèi)部結(jié)構(gòu)

(4)呼氣盒。如邁柯唯呼吸機(jī)采用的是呼氣盒，該呼氣盒為卡槽結(jié)構(gòu)將流量傳感器與呼氣閥集成在一長(zhǎng)條形盒內(nèi)，流量傳感器采用超聲波原理。具體消毒方法：①使用塞子堵住出氣端，取滅菌用水500 ml從進(jìn)氣端緩慢注入，輕輕左右搖晃后將塞子拔出，在專用水池旁緩慢倒出，將呼氣盒內(nèi)部管路中的患者分泌物與霧化藥物結(jié)晶盥洗干凈，采用此方法清洗2次；②使用塞子堵住出氣口，倒入75%酒精充滿內(nèi)部管路，塞住進(jìn)氣端避免酒精揮發(fā)，左右輕搖后放置時(shí)間＞30 min，拔出塞子將酒精倒出，堵住出氣口最后用滅菌用水沖洗干凈，在通風(fēng)處斜放45°自然晾干。需要注意的是，不可將整個(gè)呼氣盒浸泡在消毒溶劑中，因盒內(nèi)有傳輸板路與各類傳感器會(huì)被消毒溶劑腐蝕，如未完全晾干使用會(huì)產(chǎn)生故障，容易引發(fā)安全事故。呼氣盒結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖3。

圖3 呼氣盒結(jié)構(gòu)

(5)積水杯。積水杯的消毒與管路相同，但其內(nèi)的積液也需隨流水倒入專用水池中，特別是呼氣端一側(cè)積水杯內(nèi)液體，2019-nCoV在適宜的溫、濕度下可能會(huì)存活數(shù)日，導(dǎo)致積液內(nèi)存有大量病毒，故積液傾倒后需用清水持續(xù)沖洗水池。

(6)細(xì)菌過(guò)濾器。細(xì)菌過(guò)濾器可分為重復(fù)使用和一次性使用過(guò)濾器。因?yàn)榧?xì)菌過(guò)濾器內(nèi)部過(guò)濾材料一般是采用＜0.22 μm的孔來(lái)過(guò)濾細(xì)菌，而絕大多數(shù)細(xì)菌的直徑在0.5～5 μm之間，會(huì)被擋住無(wú)法通過(guò)，還能夠鎖住絕大部分水分[8]。氣體不受到孔徑限制可以通過(guò)，但是病毒結(jié)構(gòu)更加微小，數(shù)量級(jí)為納米，在理論上是可以通過(guò)細(xì)菌過(guò)濾器，但是2019-nCoV傳播需要搭載媒介(飛沫，氣溶膠等)，飛沫的直徑＞5 μm，能夠被有效阻擋，而氣溶膠的直徑在0.01～0 μm之間也能夠阻擋絕大多數(shù)。在使用細(xì)菌過(guò)濾器時(shí)，吸氣端與呼氣端應(yīng)同時(shí)安裝使用，盡管平時(shí)安裝會(huì)對(duì)順應(yīng)性和氣道阻力有影響，做霧化的效果亦有影響，但疫情期間使用呼吸機(jī)一定要安裝細(xì)菌過(guò)濾器。有研究表明，使用細(xì)菌過(guò)濾器對(duì)氣道峰壓、順應(yīng)性無(wú)顯著影響，但長(zhǎng)時(shí)間使用后氣道阻力有輕微下降，能有效阻擋患者分泌物，臨床可以放心使用[9]。目前臨床使用的細(xì)菌過(guò)濾器主要為一次性使用，有時(shí)效性，一般24 h更換一次或者根據(jù)實(shí)際情況更換。使用完畢后不能隨便丟棄，需統(tǒng)一回收處理?？芍貜?fù)使用的細(xì)菌過(guò)濾器不可浸泡消毒、不可沖洗，可使用環(huán)氧乙烷消毒。細(xì)菌過(guò)濾器工作原理見(jiàn)圖4。

圖4 細(xì)菌過(guò)濾器工作原理

(7)吸氣閥。吸氣閥一般是不可獨(dú)立拆卸的部件，消毒方法為每例患者呼吸機(jī)使用完畢后用75%酒精擦拭吸氣口內(nèi)外表面1～2次，再用清水擦拭干凈，然后用干凈紗布?jí)K遮擋包裹吸氣口，避免被空氣污染。

4 呼吸機(jī)操作注意事項(xiàng)

4.1 設(shè)備與耗材管理

已消毒的閑置呼吸機(jī)首先要在醒目位置掛上已消毒字樣的警示牌或者標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，在設(shè)備外部套上防護(hù)罩，因裸機(jī)長(zhǎng)期暴露在病房的環(huán)境中，病毒隨氣溶膠的可傳播距離相對(duì)較遠(yuǎn)(達(dá)數(shù)十米)，會(huì)再次漂浮到消毒后設(shè)備表面沉降，所以在已消毒設(shè)備外加套防護(hù)罩在一定情況下能夠起到保護(hù)作用，降低污染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)使用后的一次性消耗品，如一次性管路、呼氣閥、細(xì)菌過(guò)濾器等物品，使用完畢應(yīng)統(tǒng)一打包處理，不得隨常規(guī)醫(yī)療垃圾丟棄，不得重復(fù)消毒后再次使用。

4.2 使用操作方法

在患者診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員操作使用設(shè)備前應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，建議佩戴手套、防護(hù)面罩、護(hù)目鏡、N95口罩、防護(hù)服以及防護(hù)靴等，扎緊袖口褲腳。在進(jìn)行插管、拔管、吸痰及霧化等操作需要與患者近距離接觸時(shí)應(yīng)尤為嚴(yán)格[11]。

5 結(jié)論

COVID-19疫情防控期間，在要求臨床工程技術(shù)人員與醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行科學(xué)有效消毒滅菌的同時(shí)，還需要提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好衛(wèi)生消毒宣傳工作，制作操作手冊(cè)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)等。嚴(yán)格按照呼吸機(jī)操作流程做好自身防護(hù)，提升院內(nèi)疫情防控水平。