品管圈管理在降低放射醫(yī)學(xué)工作人員輻射劑量中的應(yīng)用研究

劉振穎 張永壽 孫文波 張洪斌 宋天一*

放射技術(shù)是臨床診斷治療過程中不可或缺的部分，放射診療設(shè)備也越來越多地引入到醫(yī)療領(lǐng)域的各個部門。放射診療設(shè)備的大量應(yīng)用在滿足醫(yī)療需求的同時，也增加了放射工作者接觸各種電離輻射的風(fēng)險，放射防護隱患日益突出。國際放射防護委員會明確指出，輻射誘發(fā)癌癥已成為主要的軀體照射效應(yīng)，而這種效應(yīng)無劑量閾值，微小的劑量即可引發(fā)隨機性效應(yīng)[1]。由于放射工作人員大量接觸電離輻射，長時間處于輻射環(huán)境，放射損傷與致癌效應(yīng)也愈發(fā)明顯。因此有必要對其進行深入研究，制定科學(xué)有效的防護措施，減少放射性暴露和人均輻射量，保障放射工作人員的職業(yè)健康與安全。

品管圈(quality control circle，QCC)管理方法可稱為質(zhì)量管理小組，由同一部門或工作性質(zhì)相近或者互補的數(shù)名人員，根據(jù)選取的活動主題，采用科學(xué)的統(tǒng)計工具(如魚骨圖、柏拉圖、查檢表、直方圖、質(zhì)量控制圖等)與管理手法，通過發(fā)散思維，群策群力，深入調(diào)查并分析問題癥結(jié)，制定科學(xué)的解決方案，建立完善的管理體系[2-3]。

目前，關(guān)于放射工作人員輻射防護的研究多為定性分析，缺乏數(shù)據(jù)調(diào)查與效果量化，對放射性職業(yè)暴露情況的調(diào)查與研究報道較少[4-5]?；诖?，本研究結(jié)合解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院放射防護現(xiàn)狀，針對放射診療設(shè)備相對集中的普通放射科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科和介入中心，由醫(yī)院組織相關(guān)人員開展QCC管理方法，對5個科室的285名放射工作人員受輻射情況進行調(diào)查研究，制定完善的防護措施與管理制度，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 建立QCC質(zhì)量管理小組

QCC質(zhì)量管理小組由8人組成，其中，醫(yī)學(xué)工程科放射防護負(fù)責(zé)人1名，影像科副主任技師、主管技師各1名，核醫(yī)學(xué)科、放療科主管技師、護士長各1名，心血管內(nèi)科和介入治療中心主管技師各1名。鑒于放射防護負(fù)責(zé)人熟知各項醫(yī)療放射防護管理條例，并掌握相關(guān)科室輻射劑量信息，由其擔(dān)任品管圈輔導(dǎo)員；圈長由影像科業(yè)務(wù)能力強，熟知管理流程的副主任技師擔(dān)任；小組成員根據(jù)戴明(plan do check action，PDCA)循環(huán)原則，分析原因，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，研究解決方案，檢查并制定標(biāo)準(zhǔn)，完成對所選主題的優(yōu)化[6]。

1.2 選定主題

QCC質(zhì)量管理小組根據(jù)醫(yī)院普通放射科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科和介入中心5個科室放射診療設(shè)備使用情況，將放射工作人員的職業(yè)健康和醫(yī)療輻射水平作為管理項目，以個人劑量監(jiān)測為依據(jù)，按照重要性、迫切性、圈能力、可行性和周期性[7]等5方面進行打分評價，最終確定“降低放射從業(yè)人員職業(yè)暴露和輻射劑量”為QCC質(zhì)量管理主題。

1.3 制定計劃

根據(jù)選定的主題，利用甘特圖擬定具體規(guī)劃。QCC質(zhì)量管理時間為2018年9月至2019年3月，具體時間分配為：①計劃(Plan)占30%，從選定主題到調(diào)查數(shù)據(jù)并繪制柏拉圖分析要因；②執(zhí)行(Do)占40%，繪制魚骨圖，擬定對策并組織實施；③檢查(Check)占20%，跟蹤對策實施并反饋結(jié)果；④處理(Action)占10%，對結(jié)果討論分析處理。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員采用前瞻性調(diào)查方法，自行設(shè)計放射性職業(yè)暴露調(diào)查表，對5個科室的285名放射工作人員2018年3-8月執(zhí)業(yè)期間的暴露類型、員工工齡及員工職稱進行統(tǒng)計，計算得到放射工作人員人均暴露率為13.7%，見表1。

參照國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范》(GBZ128-2016)[8]要求，外照射量應(yīng)＜5 mSv/a，限值＜20 mSv/a，調(diào)取2017年9月至2018年8月5個科室的285名放射工作人員的外照射個人劑量檔案，其中4人外照射量＞5 mSv/a，最高照射量為5.34 mSv/a，超出放射工作人員國家標(biāo)準(zhǔn)劑量值。對全部放射工作人員年均輻射量進行統(tǒng)計分析和歸納總結(jié)，繪制應(yīng)用QCC質(zhì)量管理改善前的輻射劑量原因分析柏拉圖?；凇岸朔▌t”(即帕累托法則，任何特定群體中，重要因子的只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數(shù)，卻是次要的)，確定QCC質(zhì)量管理改善重點為：單次或多次累積長時間暴露、薄弱的防護意識和生疏粗淺的操作技術(shù)。QCC改善前輻射劑量原因分析柏拉圖見圖1。

表1 285名放射工作人員2018年3-8月職業(yè)暴露情況調(diào)查

圖1 QCC質(zhì)量管理改善前輻射劑量原因分析柏拉圖

1.5 目標(biāo)衡量與定義

個人輻射劑量儀監(jiān)測的數(shù)據(jù)不僅可直觀反映放射工作人員健康監(jiān)護和輻射危害的情況，且可以準(zhǔn)確、客觀地評定防護設(shè)備和突發(fā)放射事故下的劑量估算。根據(jù)小組成員實際調(diào)查285名放射工作人員人均輻射劑量為2.105 mSv/a這一結(jié)果，將放射工作人員人均輻射劑量作為小組質(zhì)量管理的量化目標(biāo)，考量小組成員綜合能力68%和改善重點81.7%，根據(jù)目標(biāo)值計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點，計算得出本次小組質(zhì)量管理的目標(biāo)值為0.936 mSv/a。

2 QCC質(zhì)量管理計劃與實施

2.1 真因分析

質(zhì)量管理小組成員根據(jù)實際調(diào)查結(jié)果，利用頭腦風(fēng)暴法，從放射工作人員工作現(xiàn)狀、防護意識、專業(yè)技術(shù)、固有防護、防護培訓(xùn)、放射設(shè)備的計量質(zhì)量控制和監(jiān)督情況等方面進行研究與探討，并繪制魚骨圖分析導(dǎo)致放射工作人員高輻射劑量的真正原因，見圖2。

圖2 放射工作人員個人輻射劑量原因分析魚骨圖

2.2 對策擬定與實施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果以及真因分析與重點改善環(huán)節(jié)，小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，綜合考慮措施的可行性和時效性，擬定降低放射工作人員人均輻射劑量的相應(yīng)對策[9]。

(1)科學(xué)配置放射工作人員，制定合理的排班輪休計劃。由表1和圖1數(shù)據(jù)得知，長期置于放射操作環(huán)境或一次性長時間受照的工作人員，暴露發(fā)生率和輻射劑量均占據(jù)很大比例。①質(zhì)量管理小組成員對放射工作人員的技術(shù)資質(zhì)和專業(yè)資格進行評價，根據(jù)《電離輻射防護與輻射安全基本標(biāo)準(zhǔn)》(GB18871-2002)[10]和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》(衛(wèi)生部令第55號)[11]規(guī)定，參照以往放射工作人員的工作量與輪休班次，在科主任協(xié)助下調(diào)整人員排班組合，保證每班次均有不同的職稱與工齡放射工作人員在位，利用最優(yōu)人員組合，縮短暴露時間，發(fā)揮最佳工作效率；②加強技能培訓(xùn)，增加特殊崗位放射技師，由圈長聯(lián)系分管科主任，根據(jù)自愿原則，對在崗技師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，緩解特殊崗位人才稀缺造成的高強度工作壓力；③確定合理休班制度，根據(jù)工作強度，提高工作人員輪休頻率并適當(dāng)延長休假時間，將放射工作人員的職業(yè)健康檢查作為科室安全質(zhì)量考核內(nèi)容之一。

(2)增加放射防護培訓(xùn)，提高放射工作人員個人防護意識。放射工作人員由于職稱和工作經(jīng)驗的差異導(dǎo)致其對輻射防護重視程度參差不齊，防護意識相對薄弱的放射工作人員職業(yè)暴露次數(shù)和輻射劑量相對較高。①質(zhì)量管理小組輔導(dǎo)員聯(lián)系5個科室主任及時普及放射防護新法規(guī)、新知識，重點對低職稱和工作年限短的工作人員加強輻射原理與防護相關(guān)知識學(xué)習(xí)，端正其工作態(tài)度，變被動防護為主動防護；②每月進行輻射基本知識和防護技能培訓(xùn)與考核，將防護理論與實際操作相結(jié)合，考核結(jié)果與個人績效相掛鉤；③小組成員不定期巡檢，檢查內(nèi)容包括計量筆佩戴、防護衣物的穿戴以及技師操作規(guī)范性等，將檢查內(nèi)容與工作量及劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入Excel表格進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果納入科室績效管理。

(3)提高放射工作人員專業(yè)技術(shù)水平和操作能力。放射性暴露情況調(diào)查結(jié)果顯示，低職稱和工作年限短的工作人員由于缺乏工作經(jīng)驗或?qū)I(yè)技術(shù)薄弱，導(dǎo)致其平均暴露占比＞50%，輻射劑量累計＞35%，放射醫(yī)(技)師專業(yè)技術(shù)水平的高低不僅影響影像質(zhì)量，更關(guān)乎到個體受輻射劑量的多少[12]。質(zhì)量管理小組成員對放射工作人員資質(zhì)進行審查，定崗定位，對通過放射技術(shù)等級考核并持有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗證的執(zhí)業(yè)技師，評定較高等級的薪級；對新招聘或無職業(yè)資格證書的技師實行先培訓(xùn)后上崗的跟師學(xué)習(xí)制度，避免其單獨操作放射設(shè)備；對特殊或復(fù)雜的檢查申請，由經(jīng)驗豐富者指導(dǎo)在崗技師跟機操作。通過上述多種辦法，最終達(dá)到減少無效曝光次數(shù)，合理縮短曝光時間的目的，確保在滿足臨床診斷或治療的前提下選擇最優(yōu)檢查方式與合理曝光參數(shù)，減少暴露幾率和輻射劑量。

(4)落實計量質(zhì)量控制工作。主要是針對CT、數(shù)字X射線攝影(digital radiography，DR)以及移動式X射線設(shè)備的舊機型和老設(shè)備。①對X射線的線性、線質(zhì)、均勻性、照射野的一致性、劑量指數(shù)及分辨率等參數(shù)進行周檢或不定期檢測并校準(zhǔn)，確保X射線輸出的穩(wěn)定性與精確度，將輻射劑量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；②短時低能的輻射常被忽略，也是電離輻射累計的重要因素，病房與手術(shù)室增加移動式鉛屏風(fēng)，加強床邊與術(shù)中防護；③嚴(yán)格密封屏蔽并單獨處置放射源，增加患者留觀病房，做到物理師與患者及其排泄物的絕對隔離；④低密度及含鉛量少的防護用具為放射工作人員提供便利的同時也對存放標(biāo)準(zhǔn)提高了要求，質(zhì)量管理小組成員每月對防護用具進行檢測，為每件防護用具按照科室-購買年份-檢測日期進行歸檔，對超期服役的防護用具作報廢處理；⑤醫(yī)院相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，聯(lián)系衛(wèi)生放射防護監(jiān)管部門，指導(dǎo)科室科學(xué)合理地儲藏、運輸放射性核素及放射性醫(yī)療垃圾，杜絕工作外時間的輻射概率，逐步建立三級防護屏障，完善院級監(jiān)督-職能科室協(xié)助-科室自查制度[13]。

3 QCC質(zhì)量管理效果

3.1 有形成果

通過6個多月的放射防護QCC質(zhì)量管理，放射工作人員平均暴露率由13.7%降為4.3%，外照射劑量最高累計劑量為1.41 mSv/a，人均輻射劑量為0.893 mSv/a，目標(biāo)達(dá)成率為118%。

QCC質(zhì)量管理改善后的輻射劑量原因分析柏拉圖見圖3。

圖3 QCC質(zhì)量管理改善后輻射劑量原因分析柏拉圖

3.2 無形成果

通過開展QCC質(zhì)量管理，小組成員在品管圈技巧、工作積極性、工作態(tài)度、專業(yè)能力、團隊協(xié)作和溝通能力等[14]方面有了很大程度的提升，見圖4。

圖4 QCC質(zhì)量管理無形成果

4 討論

目前，QCC質(zhì)量管理已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量管理[15-16]。不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗性、粗放性管理理念，QCC質(zhì)量管理將定性分析與定量研究相結(jié)合，實現(xiàn)了科學(xué)化、精細(xì)化的管理模式。QCC質(zhì)量管理重視現(xiàn)狀調(diào)查，數(shù)據(jù)收集與整理，提出明確的目標(biāo)值，并對成果資料進行整理分析，在效果確認(rèn)后將措施標(biāo)準(zhǔn)化。QCC質(zhì)量管理的實施強化了各部門的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，形成了比較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

本研究將QCC質(zhì)量管理應(yīng)用于放射工作人員的輻射劑量管理，通過質(zhì)量管理小組成員群策群力，對放射性職業(yè)暴露情況進行詳細(xì)的數(shù)據(jù)調(diào)查與分析，針對導(dǎo)致較高輻射劑量的真因制定措施：①健全防護管理，加強科室內(nèi)部、科室之間人才學(xué)習(xí)，合理制定輪休排班計劃，落實職業(yè)健康檢查；②加大放射防護宣傳力度，做好輻射防護培訓(xùn)工作，嚴(yán)格佩戴有效的防護用品，正確使用輻射劑量儀，從制度和思想上實現(xiàn)自我約束，逐步實現(xiàn)主動防護；③強化專業(yè)學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，提高操作熟練程度，減少重拍率；④完善固有防護，針對特殊檢查，加強距離和屏蔽防護；⑤定期檢測校準(zhǔn)放射設(shè)備質(zhì)量控制參數(shù)，確保放射設(shè)備輻射輸出的精確度。

5 結(jié)論

QCC質(zhì)量管理的實施可有效減少放射工作人員暴露次數(shù)與輻射劑量，實現(xiàn)放射防護管理的上下統(tǒng)籌，點面結(jié)合，兼顧統(tǒng)一[17-18]。通過QCC質(zhì)量管理，可調(diào)動小組成員的工作積極性，提高團隊凝聚力和解決問題的能力，放射工作人員人均放射暴露率從13.7%降為4.3%，人均輻射量從2.105 mSv/a降為0.893 mSv/a。QCC質(zhì)量管理應(yīng)用于放射防護管理中，可完善醫(yī)院放射防護管理體系，有效減少放射工作人員職業(yè)暴露和人均輻射劑量，提高放射工作人員的工作效率和工作質(zhì)量，營造安全健康的醫(yī)療工作環(huán)境。