子宮癌肉瘤與低危型子宮內(nèi)膜癌的磁共振參數(shù)差異分析

程千千，李蔚洪，戴一川，陳雀蘆

(溫州市中心醫(yī)院放射科，浙江 溫州 325000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)起源于子宮內(nèi)膜上皮，其中國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期為Ⅰ期，腫瘤直徑<2cm，肌層浸潤<1/2且病理分級為G1或G2的腺癌通常被認(rèn)為是低危型EC，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低且患者預(yù)后情況良好，手術(shù)治療時(shí)可不行淋巴結(jié)清掃術(shù)(lymphadenectomy，LD)[1]。子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，CS)近年來因發(fā)病率升高和預(yù)后較差逐漸引起臨床重視，該腫瘤源自子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)成分，分化程度較低，且術(shù)后極易復(fù)發(fā)而導(dǎo)致患者死亡，因此術(shù)中需同步行LD以完善分期和減少復(fù)發(fā)[2-3]。CS和低危型EC臨床表現(xiàn)大致相同，二者治療方案又存在顯著差異，因此術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別對合理治療和改善預(yù)后極為重要。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是婦科腫瘤術(shù)前診斷和分期常用影像學(xué)方法，其中擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhanced，DCE)均可對CS和EC進(jìn)行定性和定量分析[4-5]。本文主要研究CS和低危型EC在MRI的各參數(shù)差異，為兩者鑒別診斷和治療提供詳細(xì)參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2019年6月于溫州市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的CS患者26例和低危型EC患者47例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，CS組年齡38～74歲，平均(58.72±9.46)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20.4～31.7kg/m2，平均(25.09±3.14)kg/m2，F(xiàn)IGO分期為Ⅰ期17例、Ⅱ期6例、Ⅲ期3例；EC組年齡為35～72歲，平均(56.94±8.73)歲，BMI為19.8～30.9kg/m2，平均(24.36±2.84)kg/m2，F(xiàn)IGO分期為Ⅰa期16例、Ⅰb期18例以及Ⅰc期13例，病理分級為G1級29例和G2級18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為CS和EC；②術(shù)前均完成MRI檢查；③患者年齡為18～80歲；④患者及家屬知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其它盆腔疾?。虎诤喜⑵渌愋蛺盒阅[瘤；③MRI成像治療欠佳或患者臨床資料不完整。

1.2研究方法

所有患者術(shù)前均采用Siemens Megnetom Skyra 3.0T MR掃描儀和體部相控陣線圈自臍至恥骨聯(lián)合進(jìn)行掃描，患者取仰臥并自由呼吸。①先常規(guī)行橫斷面T1WI和T2WI掃描，參數(shù)設(shè)置：T1WI為TR 550ms，TE 10ms，層厚4mm，層間距1.2mm，視野250mm×250mm，矩陣320×320；T2WI為TR 4490mm，TE 83mm，層厚4mm，層間距1.2mm，視野350mm×350mm，矩陣256×256；②完成后行DWI掃描：TR 2800ms，TE 81ms，層厚5mm，視野250mm×329mm，矩陣268mm×512mm，翻轉(zhuǎn)角90°，b值分別取0和800s/mm2；③DCE掃描采用VIBE序列，先進(jìn)行校正T1橫斷位掃描，TR 5.08ms，TE 1.74ms，層厚3.6mm，層間距0.72mm，視野260mm×260mm，矩陣138×192，采集次數(shù)8次，翻轉(zhuǎn)角為2°和15°；④完成后采用高壓注射器以3mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA注射液20mL并行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置為TR 4.24ms，TE 1.66ms，層厚3.6mm，矩陣138×192，翻轉(zhuǎn)角15°，采集次數(shù)為35次；⑤將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入syngo Multimodality Workplace進(jìn)行處理、校正和匹配。

具體處理方法為：①首先在T1WI和T2WI圖像上分析病灶特點(diǎn)、信號強(qiáng)度并進(jìn)行量化評分，其中囊性病灶計(jì)1分，實(shí)性計(jì)2分，囊性伴實(shí)性為3分；信號強(qiáng)度T1WI/T2WI等或低信號各計(jì)1分，T1WI/T2WI高信號各計(jì)2分，T1WI/T2WI混雜信號各計(jì)3分；②在病灶最大截面測量子宮內(nèi)膜厚度及宮腔前后徑，并計(jì)算比值(endometrial thickness/anteroposterior diameter of uterine cavity，ET/AP)；③在b值=800s/mm2的DWI圖像上于實(shí)體腫瘤中心選擇信號均勻的感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，面積約為30mm2，分別測量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)并取平均值，然后在閉孔內(nèi)徑最大橫截面選取ROI并計(jì)算ADC，將病灶和閉孔ADC比值記為rADC；④應(yīng)用Tissue 4D分析軟件測量DCE掃描參數(shù)，先在T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像中早期強(qiáng)化和對比度最明顯者手動(dòng)勾畫ROI，計(jì)算獲得ROI區(qū)域容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(volume transport constant，Ktrans)、回流速率常數(shù)(reflux rate constant，Kep)和容積分?jǐn)?shù)(fractional volume，Ve)圖，然后在相應(yīng)偽彩圖上測量Ktrans、Kep和Ve等參數(shù)并取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組T1WI和T2WI參數(shù)比較

CS組病灶性質(zhì)評分和ET/AP明顯高于EC組(t=4.446，P<0.05)，兩組T1WI和T2WI信號強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組T1WI和T2WI參數(shù)比較

2.2 兩組DWI測量參數(shù)比較

CS組ADC和rADC明顯低于EC組(t=2.151、2.903，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組DWI測量參數(shù)比較

2.3 兩組DCE掃描參數(shù)比較

CS組Ktrans、Kep和Ve明顯高于EC組(t=6.445、6.118、7.451，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組DCE掃描參數(shù)比較

2.4 MRI各序列參數(shù)對CS和低危型EC診斷價(jià)值分析

ROC曲線分析顯示，病灶性質(zhì)評分、ADC和rADC對CS和低危型EC鑒別診斷價(jià)值一般，AUC值分別為0.670、0.696和0.682，ET/AP、Ktrans、Kep和Ve對CS和低危型EC鑒別診斷價(jià)值較高，AUC值分別為0.722、0.851、0.782和0.937，見表4及圖1～3。

表4 MRI各序列參數(shù)對CS和低危型EC診斷價(jià)值分析

注：A：T1WI顯示病灶不均勻強(qiáng)化；B：T2WI可見宮腔內(nèi)高信號影；C：DWI圖像病灶表現(xiàn)為明顯高信號結(jié)節(jié)；D：DCE增強(qiáng)掃描圖像勾畫ROI。

圖1低危型CE患者M(jìn)RI參數(shù)，56歲

Fig.1 MRI parameters of patient with low-risk CE of 62 years old

注：A：T1WI表現(xiàn)為高信號實(shí)性病灶；B：T2WI可見混雜信號和血管流空影；C：DWI顯示彌漫性高信號；D：DCE增強(qiáng)掃描圖像勾畫ROI。

圖2CS患者M(jìn)RI參數(shù)，62歲

Fig.2 MRI parameters of patientwith CS of 62 years old

圖3 MRI各參數(shù)對CS和低危型CE鑒別診斷的ROC曲線

3討論

EC發(fā)病率在女性中僅次于乳腺癌、肺癌及大腸癌，隨著早期檢出率和治療水平提升，多數(shù)患者可及時(shí)獲得準(zhǔn)確診斷和治療，預(yù)后情況近年來明顯改善，手術(shù)目前仍是EC首選治療方案，且早期患者療效尤為顯著，文獻(xiàn)報(bào)道5年總體生存率可超過90%[6-7]。CS生物學(xué)行為特征與高級別EC極為相似，極易在早期發(fā)生轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致預(yù)后不良，故歐洲腫瘤學(xué)會-歐洲婦科腫瘤協(xié)會-歐洲放射腫瘤學(xué)會(European Society for Medical Oncology-European Society of Gynaecological Oncology-European Society for Radiotherapy & Oncology，ESMO-ESGO-ESTRO)共識會議將其劃分為高危型EC并主張行LD及相關(guān)輔助治療，在治療方案上與低危型EC差異較大，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷極為重要[8]。

3.1 CS和EC患者T1WI、T2WI參數(shù)分析

MRI多序列、多參數(shù)及多角度成像特點(diǎn)，不僅可清楚顯示子宮及周圍組織形態(tài)特征，DWI和DCE等新型技術(shù)還可從代謝和功能水平對病灶進(jìn)行定量分析，為疾病診斷和鑒別提供豐富參考依據(jù)。顧亮亮等[9]對93例EC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型患者ADC值明顯低于Ⅰ型，因此測量ADC有助于EC患者分型，對臨床選擇合理治療方案極為重要。郭永梅等[10]等研究表明DCE-MRI定量參數(shù)分析有主對EC病理分化程度進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分，為術(shù)前評估提供更多的影像學(xué)信息。張國福等[11]報(bào)道顯示DWI定量分析聯(lián)合MRI常規(guī)序列有助于鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤。本研究回顧性分析26例CS患者和47例低危型EC患者M(jìn)RI各序列檢查，結(jié)果顯示兩者T1WI均表現(xiàn)為等或低信號，T2WI多表現(xiàn)為高或稍高信號，部分病例可見混雜信號，且兩組T1WI和T2WI信號強(qiáng)度評分無明顯差異，與Takeuchi等[12]認(rèn)為CS瘤體信號強(qiáng)度變化不均的結(jié)果基本一致。在形態(tài)學(xué)特征方面，兩組病灶性質(zhì)均以實(shí)性為主，CS組可見病灶性質(zhì)評分明顯高于EC組，其原因可能為CS惡性程度較高且生長速度快，容易導(dǎo)致瘤體內(nèi)部發(fā)生出血或壞死，因此囊性和實(shí)性常合并存在，沈逸青等[13]等研究認(rèn)為混雜信號、囊性變和血管流空影等有利于CS鑒別。本研究分析顯示通病灶性質(zhì)對CS和低危型EC進(jìn)行鑒別的AUC為0.670，診斷價(jià)值較為一般，以評分>2.18為臨界值時(shí)特異度僅為55.32%，其原因可能為部分CS患者病灶內(nèi)未發(fā)生出血或壞死而被誤認(rèn)為低危型EC，可見根據(jù)形態(tài)特征進(jìn)行鑒別存在較多不足。CS生長方式主要為浸潤型或外生型兩種，因而腫瘤體積一般較大，本研究結(jié)果顯示CS組ET/AP明顯高于EC組，且采用ET/AP進(jìn)行鑒別診斷的AUC為0.722，該方法測量簡單且直觀，對CS和低危型EC鑒別具有較高參考價(jià)值，但結(jié)果容易受外界因素影響，因此其準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步觀察和證實(shí)。

3.2 CS和EC患者DWI、DCE參數(shù)分析

DWI是無創(chuàng)觀察水分子隨機(jī)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的MRI技術(shù)，通過測量ADC值描述病灶內(nèi)水分子不同方向彌散速度和范圍來評估水分子擴(kuò)散受限情況，從而反映組織結(jié)構(gòu)和生理功能[14]。癌癥病灶因腫瘤細(xì)胞迅速生長和堆積導(dǎo)致細(xì)胞外間隙減小，ADC值較正常組織明顯減小，此外ADC還容易受血流灌注信號影響，因此常選取b值為800或1000s/mm2以減少其他因素干擾，同時(shí)保障圖像信噪比[15]。本研究中CS組ADC和rADC明顯低于EC組，分別以ADC和rADC為變量分析其鑒別診斷價(jià)值顯示兩者AUC分別為0.696和0.682，分析原因?yàn)镃S腫瘤細(xì)胞分化程度較低且排列緊密，導(dǎo)致細(xì)胞間隙水分子擴(kuò)散受限和ADC值降低，但病灶內(nèi)廣泛分布的壞死和囊性成分又可造成ADC值升高，因而不同患者ADC差異明顯，導(dǎo)致其診斷準(zhǔn)確性下降，rADC雖然可有效排除個(gè)體差異，但診斷價(jià)值仍然較為一般，這與Yan等[16]報(bào)道結(jié)果大致相近。DCE-MRI是反映對比劑在病灶和毛細(xì)血管間擴(kuò)散規(guī)律的成像方法，既往研究認(rèn)為惡性病變Ktrans普遍高于良性病變，但關(guān)于Kep和Ve的變化目前還存有爭議[10]。本研究中CS組患者Ktrans、Kep和Ve均明顯高于EC組，作ROC曲線分析顯示Ktrans、Kep和Ve對CS和低危型EC鑒別診斷的AUC分別達(dá)0.851、0.782和0.937，均顯示出良好鑒別診斷價(jià)值。Ktrans和Ve均是反映腫瘤病灶血管新生情況的重要指標(biāo)，隨著惡性程度增加，病灶內(nèi)血管不成熟或破壞的比例明顯升高，從而導(dǎo)致對比劑分子外漏和Ktrans值升高；Kep則代表對比劑從病灶回流到血管的能力，其值升高說明腫瘤血管通透性和病灶內(nèi)對比劑濃度增加[17-18]。本研究顯示Ktrans、Kep和Ve對CS和低危型EC均有良好鑒別能力，其中以Ve>0.77為臨界值時(shí)靈敏度和特異度分別達(dá)96.15%和87.23%，這與CS病灶存在大量不成熟血管關(guān)系密切，表明DCE檢查和定量分析對CS和低危型EC鑒別診斷具有重要參考價(jià)值。

綜上所述，MRI是子宮腫瘤重要檢查方法，通過對T1WI、T2WI、DWI和DCE等序列參數(shù)進(jìn)行定量分析，可為CS和低危型EC鑒別診斷提供詳細(xì)參考依據(jù)，其中DCE掃描參數(shù)Ktrans、Kep和Ve具有較高診斷價(jià)值。