護(hù)理文件書寫存在問題原因和解決策略分析

（成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院，四川 成都，610501）

護(hù)理文件是病人病例的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理教學(xué)及法律事務(wù)的重要資料之一。尤其是發(fā)生醫(yī)患關(guān)系糾紛時，護(hù)理文件有著非常重要的作用。所以如何保證護(hù)理文件的質(zhì)量，就顯得非常重要[1]。所以為了提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，我院在2018年5月至12月期間，特設(shè)立專門的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行護(hù)理文件檢查，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并針對出現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至12月期間，隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。

1.2 方法

根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》規(guī)定，對住院患者的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量控制。每月進(jìn)行檢查匯總。對檢查中對發(fā)現(xiàn)的問題，利用護(hù)理部例會、早交班、護(hù)士例會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會，進(jìn)行分析查找原因并提出整改措施[2]。

1.3 常見問題

在隨機(jī)抽取的268份病例中，出現(xiàn)問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份，頁碼錯誤的為28份，出現(xiàn)回顧性記錄的為19份，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份，護(hù)理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫(yī)囑執(zhí)行時間與護(hù)理記錄不符的為16份，護(hù)理記錄中對患者生命體征無記錄的為24份，護(hù)理記錄不按時、不規(guī)范的為17例。見表1

表1 護(hù)理文件常見問題

2 問題原因

2.1 護(hù)理人員的法律意識不強(qiáng)，自我保護(hù)意識不夠，馬虎大意。在患者接受治療時不能準(zhǔn)確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁面的整潔，使用刀片把原有的字跡進(jìn)行刮除，或者重抄。

2.2 護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范，護(hù)理文件書寫出現(xiàn)錯誤時應(yīng)在錯字上畫上雙橫線，但是有些護(hù)理人員在錯字上面進(jìn)行涂、刮等方式進(jìn)行掩蓋，繼續(xù)在原有的位置進(jìn)行修改。

2.3 護(hù)理人員的責(zé)任心不夠，在對患者進(jìn)行治療的過程中，護(hù)理不仔細(xì)，觀察不認(rèn)真。出現(xiàn)記錄馬虎，不按時，對待患者出現(xiàn)外出時無記錄，記錄不規(guī)范等。

2.4 相關(guān)管理人員對護(hù)理文件的管理不到位，相關(guān)人員沒有重視護(hù)理文件的質(zhì)量問題，對護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié)檢查不仔細(xì)[3]。

2.5 護(hù)理人員與主治醫(yī)師交流較少，護(hù)理文件的書寫是取決于護(hù)理人員主觀意識的，由于護(hù)理人員與主治醫(yī)師的想法不一致，并且醫(yī)護(hù)之間交流較少，導(dǎo)致護(hù)理人員與醫(yī)師在記錄時出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

2.6 護(hù)理人員的人數(shù)較少，加上護(hù)理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時，護(hù)理人員的工作量比較多，書寫時間較少。

3 解決方法

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的法律學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識，讓其了解護(hù)理文件的重要性，了解每一位護(hù)理人員要做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時書寫的必要性。提高護(hù)理人員對護(hù)理文件的重視度[4]。

3.2 對護(hù)理人員進(jìn)行書寫培訓(xùn)，定期舉行護(hù)理文件書寫講座，讓護(hù)理人員提出在書寫時遇到的問題，并讓專業(yè)人事進(jìn)行解答，讓護(hù)士盡快的掌握書寫規(guī)范，提高護(hù)理記錄的規(guī)范性。

3.3 嚴(yán)格控制護(hù)理文件的各個環(huán)節(jié)，采取不定期的對護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，對檢查時出現(xiàn)的問題要及時更正。

3.4 制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，制定書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，對寫作格式、內(nèi)容進(jìn)行測評，對待有涂抹、未及時書寫的護(hù)士，進(jìn)行扣分制，并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。

3.5 增加護(hù)理人員的責(zé)任心，培養(yǎng)其臨床觀察能力，對護(hù)理人員進(jìn)行教育，記錄時要實事求是，嚴(yán)格要求自己要按時記錄，有計劃的對護(hù)理人員進(jìn)行教育學(xué)習(xí)，從而指導(dǎo)護(hù)理人員正確的對病情進(jìn)行評估，提高護(hù)理人員的記錄水平。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流，如果護(hù)理人員在記錄時出現(xiàn)不符或者不明白情況時，應(yīng)立即與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，詢問記錄出現(xiàn)差異的原因，進(jìn)行及時更改[5]。

3.7 對護(hù)理人員進(jìn)行合理搭配，如護(hù)理人員不夠時，應(yīng)及時的增加護(hù)理人員，進(jìn)行合理搭配，減少護(hù)理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。

4 結(jié)果

采取以上方案后，我院護(hù)理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升，在2018年1月至10月期間，隨機(jī)抽出697份病例進(jìn)行檢查，結(jié)果全部護(hù)理文件評分均高于90分，全部合格。護(hù)理文件書寫中存在的問題也有所改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題為5項，比2017年度減少了5項。雖然還是存在著少數(shù)問題，但是根據(jù)研究說明，只要堅持采取相應(yīng)的解決方案，就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用