通因通用法治療消渴病多汗證

杜慧玉 王莉

[摘要] 消渴病多汗證屬于西醫(yī)中糖尿病泌汗異常癥的范疇，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一。消渴病患者多隨病情進(jìn)展后或確診時(shí)出現(xiàn)汗出過多，給生活帶來困擾，也給年輕患者帶來精神壓力。中醫(yī)治療汗證多認(rèn)為陽虛自汗，陰虛盜汗而忽略消渴病患者病機(jī)復(fù)雜，陰陽失衡，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，臨床單純應(yīng)用補(bǔ)法療效不佳或病反加重。有幸跟隨第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才計(jì)劃中的名醫(yī)出診學(xué)習(xí)，業(yè)余時(shí)間加入建設(shè)名老中醫(yī)工作室項(xiàng)目，整理名老中醫(yī)臨床醫(yī)案，總結(jié)其寶貴經(jīng)驗(yàn)，收貨頗豐。余觀近代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為通因通用法多為汗法，其只適用于治療下利、崩漏、腹瀉等癥，然而跟隨名醫(yī)學(xué)習(xí)及整理名老中醫(yī)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家認(rèn)為凡以疏和氣血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為目的，均可認(rèn)為是通法。翻閱資料及跟診學(xué)習(xí)，臨床觀察多數(shù)消渴病患者以陽虛為本，陰虛內(nèi)熱為標(biāo)，臟腑失于滋養(yǎng)，氣血不運(yùn)，氣滯血瘀，或不循常道，留而成痰成瘀。痰、瘀之邪伏而熏蒸陰液，迫津外泄，因此單純固表止汗效果不佳。根據(jù)消渴病臨床病因?qū)⑾什《嗪棺C患者大致分為3型，分別為脾虛濕盛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰凝血瘀型，分別通過燥濕健脾，溫陽散寒、清熱化濕、化痰活血，扶正祛邪等方法，臨床效果頗佳。有幸跟從名老中醫(yī)學(xué)習(xí)，將其寶貴經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，希望能夠領(lǐng)會(huì)其深意，傳其精髓。

[關(guān)鍵詞] 消渴病;汗證;通因通用法

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）01（b）-0196-03

[Abstract] The syndrome of hyperhidrosis of diabetes is one of the most common complications of diabetes in Western medicine. Patients with diabetes have more sweating after the disease progresses or when they are diagnosed， which brings trouble to life and brings mental stress to young patients. Traditional Chinese medicine treatment of sweat syndrome is considered to be YANG deficiency and spontaneous sweating， YIN deficiency and night sweats， and neglecting the complicated pathogenesis of patients with diabetes. The YIN and YANG imbalance， the camp was not adjusted， and the clinical application of supplementation was not effective or the disease was aggravated. I was fortunate enough to follow the famous doctors in the fourth batch of national excellent TCM clinical talents program to make house calls， and to join the construction of famous TCM studio project in my spare time， to sort out the clinical cases of famous TCM， summarize their valuable experience， and gain a lot of benefits. In modern times， most medical experts believed that the common method was mainly perspiration method， which was only suitable for the treatment of hypoxia， avidosis， diarrhea and other diseases. However， it was found in learning from famous doctors and arranging famous old Chinese medicine doctors believed that the common method could be regarded as the common method for the purpose of thinning qi and blood， harmonizing ying and defending. According to the data and clinical study， clinical observation is that most of the patients with diabetes are based on Yang deficiency， and the internal heat of Yin deficiency is the standard. Phlegm， blood stasis and fumigate Yin liquid， forced fluid leakage， so simply solid table antiperspirant effect is not good. According to the clinical etiology of diabetes， the patients with diabetes hyperhidremia syndrome were divided into three types， namely， spleen deficiency and dampness， dampness-heat intrinsic type， and spittostasis and blood stasis type. The methods of dryness and dampness strengthening the spleen， warming the Yang and dispelling the cold， clearing the heat and dampening the dampness， resolving phlegm and activating blood circulation， and strengthening the body and eliminating evil spirits respectively had good clinical effect. I have the honor to learn from famous old Chinese medicine practitioners and summarize their valuable experience as follows. I hope to understand their profound meaning and convey their essence.

[Key words] Diabetes mellitus; Sweat syndrome; Common cause

消渴病患者由于自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致汗腺異常排汗，多表現(xiàn)為雙下肢少汗或無汗，以皮膚干燥為主，而上半身汗出過多[1]，可分為自汗、盜汗?！端貑枴り庩杽e論》有云：“陽加于陰為之汗”。汗證以汗液外泄為主，源于陰陽失衡，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，腠理開闔不利。消渴病患者往往汗出過多不伴有情緒因素或外來刺激影響，以時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒尤甚為主要臨床表現(xiàn)。近年來2型糖尿病發(fā)病率逐年上升，主要由于國人飲食結(jié)構(gòu)的改變，嗜食肥甘、生冷、辛辣之物，以致?lián)p耗脾陽，脾胃運(yùn)化失職，津液不得化生變?yōu)樘禎??！夺t(yī)學(xué)從眾錄》[2]有云：“痰之本，水也，原于腎;痰之動(dòng)，濕也，原于脾”，據(jù)何詩雯等[3]人臨床觀察研究常見消渴病患者夾痰夾濕。醫(yī)家趙獻(xiàn)可創(chuàng)命門理論[4]，其治病尤辨痰，認(rèn)為“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，相因?yàn)椴∫??！碧岢隽颂禎褡铚庋\(yùn)行，氣滯則血不行留而成瘀，血虛則脈道空虛，臟腑失于濡養(yǎng)久而變癥叢生，與吾師“治氣不治病”理論不謀而合。石鶴峰教授[5]認(rèn)為痰瘀既是消渴病的重要病因，也是病理產(chǎn)物，痰瘀同源，乃是消渴病并發(fā)癥的根本原因;醫(yī)家祝諶予[6]認(rèn)為消渴病過程中脈絡(luò)瘀阻既是病因也是病理產(chǎn)物，痰、淤、濕、熱互結(jié)阻礙氣機(jī)，使臟腑功能受損，最終導(dǎo)致陰陽兩虛，虛實(shí)夾雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，糖尿病患者確診時(shí)患者存在胰島素抵抗，胰島β細(xì)胞已處于代償期[7]，而胰島素與脂肪、蛋白質(zhì)代謝密切相關(guān)。糖尿病患者血糖控制不佳，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，破壞胰島β細(xì)胞，產(chǎn)生一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)，其中MCP-1可形成泡沫細(xì)胞，影響內(nèi)皮功能[8]。因此大都出現(xiàn)高血脂癥，即糖脂癥[9]，病情可進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化或胰島素抵抗[10]，屬于中醫(yī)痰濕蘊(yùn)結(jié)之證。認(rèn)為消渴病患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)已存在正氣偏虛，正如《靈樞》所言“肝、脾、腎脆則善病消癉易傷”[11]，痰濁濕盛困阻脾陽，脾虛無以運(yùn)化水谷，不能化為氣血精微物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)周身，而痰濁裹挾津液，加重痰濕。痰濁不循常道，隨氣留于經(jīng)絡(luò)，使氣血不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，玄府開闔不利而成汗;或濕邪郁遏陽氣，腠理開闔失常而為汗。臨床治療僅單純益氣斂汗往往療效欠佳，吾師多以祛痰化濕為主，輔以健脾益氣補(bǔ)虛。

1? 通因通用法治療消渴病汗證

消渴病汗證患者雖有汗出，但所出之汗乃為“病汗”[12]，陽氣與陰液不能相互為用，病汗雖久，不能調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，不足以去病。消渴病汗證患者病機(jī)復(fù)雜，以虛為本，痰瘀為標(biāo)，此類患者存在糖尿病基礎(chǔ)疾病，素有陰虛內(nèi)熱，正氣不足，加之汗出過多，陰虛更盛，虛熱煉液為痰，痰隨氣行，阻滯經(jīng)絡(luò)，津血兩傷，虛實(shí)夾雜，陰陽失調(diào)，“病汗”由此愈來愈重[13]。消渴病汗證之人舌象多為舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，舌體胖大，或邊有齒痕，苔白膩厚，或苔黃膩，脈多沉滑，虛實(shí)夾雜。單純收斂固澀以止汗，邪無所出，效果不佳。通因通用法不僅限于治療泄瀉、下利、崩漏等癥，只要以“疏其血?dú)狻笔箽庋推?，陰陽調(diào)和為法均可視為通法。有學(xué)者臨床辯證施治，針對(duì)消渴病患者不僅局限于陽虛者多自汗陰虛者多盜汗這一大綱，臨床多以清利為主，配合健脾益氣之法，使邪有所出，則病乃愈。《內(nèi)經(jīng).至真要大論》有云：“熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用，必伏其所主而先其所因，其始則同，其終則異?！?/p>

2? 消渴病汗證的證治分型

2.1? 脾虛濕盛證

患者由于素體脾陽不振，或外感寒濕，起居無常，加之飲食不節(jié)，過食生冷，傷及脾陽。糖尿病發(fā)病初期往往不常見陰虛燥熱之象[14]，而多見倦怠乏力，四肢沉重，胃脹滿不適，大便不成形，便粘不爽之脾虛濕困表現(xiàn)。脾陽虧虛，水谷精微運(yùn)化失常，停為水濕，困阻脾陽，脾陽虛日久，氣血虧虛，衛(wèi)陽不固，表虛易感風(fēng)寒濕之邪，腠理時(shí)開時(shí)闔，汗出異常。臨床多見：自汗或手足濈然汗出，汗量不大，疲乏倦怠，脘腹痞悶，口淡不渴，大便不成形，黏膩不爽。舌質(zhì)多胖大多有齒痕，苔膩而滑，脈沉緩。治以燥濕健脾，溫陽散寒。臨床自擬祛濕方：白術(shù)15 g、白芷15 g、法半夏20 g、石菖蒲20 g、凈山楂20 g、陳皮15 g、芡實(shí)10 g、麩炒薏苡仁20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、砂仁6 g、白豆蔻15 g。白術(shù)、白芷、法半夏、麩炒薏苡仁能燥濕化濕，濕邪祛除則脾方能健運(yùn);石菖蒲、陳皮、白豆蔻、砂仁健脾燥濕理氣，使氣機(jī)恢復(fù)正常的升降出入;桂枝溫陽化氣以扶脾土。全方健脾燥濕為主，輔以溫補(bǔ)脾胃，使后天之本得以健運(yùn)，腠理得以衛(wèi)陽溫煦，則汗自止。

2.2? 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

消渴病患者素喜肥甘辛辣之物，脾胃醞釀濕熱之邪，或消渴日久，肝脾腎虧虛，脾虛不運(yùn)成濕，郁久化熱，濕熱內(nèi)盛，濕熱之邪迫津外泄;或肝失疏泄，氣郁化火，玄府開泄不利而汗出異常[15]。臨床多見：汗出黏膩，頭身困重，食欲減退，納呆，大便黏膩，小便發(fā)黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床治以清熱化濕、暢通氣機(jī)， 雖不止汗而汗自止。臨床多用龍膽瀉肝湯或溫膽湯加減。方中龍膽草、柴胡、黃芩、梔子能清厥陰、少陽、三焦之熱，澤瀉、木通、車前子引熱從小便出，當(dāng)歸、生地以養(yǎng)肝陰，全方“但去其火而濕自清”。臨證時(shí)首要清熱化濕，不可閉門留寇。

2.3? 痰凝血瘀證

消渴病日久患者或老年型消渴病患者，素體脾虛失健，內(nèi)生痰濕，痰濕阻絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不通，津液不得歸經(jīng)，腠理不密，時(shí)有汗出[16]。或痰瘀氣滯，郁久化熱，迫津外泄?！堆C論》[17]有云：“淤血在肌肉，則翕翕發(fā)熱，自汗、盜汗。”臨床多見夜間汗出過多，手足心熱，口渴而不欲飲，可伴有肢體刺痛部位。舌質(zhì)暗或紫，伴有瘀斑或淤點(diǎn)，舌下絡(luò)脈粗大或長(zhǎng)，脈弦或澀。治以化痰活血，扶正祛邪之法，吾師多用血府逐瘀湯加味。方中以紅花、桃仁為君，可活血化瘀，行血潤(rùn)燥;牛膝可引血下行，通經(jīng)活血;川芎與相配更助君藥活血化瘀之力，又可行氣止痛;桔梗配伍枳殼，一升一降可行氣寬胸，載藥上行，配伍柴胡增加行氣力量。全方活血而不傷血，若患者痰瘀嚴(yán)重，阻礙陽氣入于陰，可予溫膽湯加味，以理氣化痰、和胃利膽，陰陽平和。

3? 臨證醫(yī)案

董某，男，52歲。初診（2019年6月）：患者近3年時(shí)有烘熱汗出，以上半身為主，近半年明顯加重，活動(dòng)后尤甚。口苦，納佳，睡眠正常，大便成形，質(zhì)粘。情緒不佳。糖尿病3年余，血糖控制尚可：空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖8～9 mmol/L。舌質(zhì)淡，體胖大，苔白厚膩略黃干。脈弦數(shù)。該患者綜合舌脈辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以清熱化濕，方用龍膽瀉肝湯加味。

處方：龍膽草6 g，黃芩9 g，梔子9 g，澤瀉12 g，木通6 g，當(dāng)歸3 g，生地9 g，柴胡6 g，甘草8 g，車前子9 g，麩炒白術(shù)15 g，白芍15 g，白芷15 g。

按診：應(yīng)用龍膽瀉肝湯以清濕熱，加白術(shù)、白芷以健脾、化濕，使水谷運(yùn)化，加白芍以柔肝斂肝，全方肝脾兩調(diào)，使?jié)駸釓男”阕?，?qū)邪扶正。

二診（2019年7月）：患者服藥后汗出明顯減少，口苦消失，大便正常。上方續(xù)服以鞏固療效。

4? 小結(jié)

西醫(yī)認(rèn)為糖尿病病在胰腺，中醫(yī)臟腑辨證責(zé)之于脾、肝、腎。施今墨老先生認(rèn)為脾者，主運(yùn)化，運(yùn)化者，代謝也[18]。消渴病患者脾虛則運(yùn)化無力，“正谷不化反濁穢為毒”，《景岳全書》[19]亦有云： “惟其（水谷）不能盡化，十留一二，則一二為痰，十留三四，則三四為痰，甚至留其七八，則但血?dú)馊障?，則痰涎日多矣?！碧惦S氣升，所阻之處皆留為瘀，痰瘀化熱，迫津外泄;濕邪內(nèi)生，陽氣虧耗，腠理開闔不利，皆發(fā)而為汗。中醫(yī)一般治汗之法，大多遵循《臨證醫(yī)案指南》：陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外;陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)。故治療汗證多以“補(bǔ)”立法。有學(xué)者認(rèn)為，汗證病機(jī)復(fù)雜，治法多端，但其治法可理解為“通”與“塞”?！叭睘槭諗恐购狗?，“通”乃清熱化濕法、活血逐瘀法。消渴病汗證患者存在基礎(chǔ)疾病，虛實(shí)夾雜，因此不能單純益氣固表止汗，使邪伏留于內(nèi)。治療消渴病患者多汗證時(shí)也要監(jiān)控患者血糖，防止病情加重。針對(duì)消渴病患者陰虛燥熱，正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，臨床也可加用當(dāng)歸六黃湯[20]，以滋陰清熱，納氣止汗;或輔以知柏地黃湯以養(yǎng)陰清熱，改善患者糖脂代謝紊亂。中醫(yī)力求辯證準(zhǔn)確，攻補(bǔ)兼施，使療效顯著，及早減輕患者病痛，延緩病情進(jìn)展。

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（收稿日期：2019-10-23）