慢性乙型肝炎患者抗病毒藥物，究竟要服用多久？能停藥嗎？

文·馬曉軍（廣東省人民醫(yī)院 感染科）

核苷類似物（NA）抗病毒藥物常見有恩替卡韋、替諾福韋、拉米夫定等，抗病毒藥物的應(yīng)用使無數(shù)慢性乙肝患者受益。然而，NA抗病毒雖然有效，究竟要服用多久？它畢竟是藥，而不是保健品，更不是補(bǔ)品?！耙矣选眰冃睦镞€是有個小疙瘩的：它能停嗎？它會不會有副作用？也會想：長期服用它，為我?guī)淼暮锰幨欠褚欢艹^副作用？

“乙肝抗病毒藥物能否停藥”這個問題，它很復(fù)雜，牽扯的方面很多。

一、停藥的需求

1、經(jīng)費(fèi)原因：現(xiàn)在，我國，歐美等各國指南都推薦試用強(qiáng)效低耐藥的NA抗病毒藥物。但是價格都不低。國產(chǎn)的一個月也要500元以上。的確有很多人負(fù)擔(dān)很重，有停藥的需求。

2、擔(dān)心長期用藥的副作用：“是藥三分毒”，大家都明白的道理。

3、其他需求：“醫(yī)生，我要生孩子，吃藥對胎兒不好，能停藥嗎？”“醫(yī)生，我經(jīng)常出差，吃藥很不方便，能停藥嗎？”“醫(yī)生，我年齡大，有高血壓，糖尿病等，要吃很多要，能?？共《舅幬飭幔俊?，許多需求是醫(yī)生不得不考慮的，為病人著想嘛！

二、“搖擺”的停藥標(biāo)準(zhǔn)

1.停藥標(biāo)準(zhǔn)：在臨床治療中，大多數(shù)疾病用藥是有療程的，因此，有明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)。如肺炎，抗菌素的使用有嚴(yán)格限制。多則幾天，長則幾周。達(dá)到臨床治愈了，停藥不會復(fù)發(fā)。

高血壓、糖尿病等慢性病，停藥會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，所以，它們的療程是終生用藥！

然而，慢性乙肝是一種非常特殊的疾病，目前它的治療療程，并沒有確定下來。1年，4年，10年？遺憾的是，人們?nèi)圆磺宄塑眨ㄋ幔╊愃莆镏委煈?yīng)當(dāng)持續(xù)多長時間，以及假設(shè)分析何種標(biāo)準(zhǔn)可以用于停止治療。

目前各大指南唯一公認(rèn)的停藥標(biāo)準(zhǔn)是HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗-HBs。達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，是臨床治愈，停藥后復(fù)發(fā)的機(jī)率極低。但是，這個在目前醫(yī)學(xué)條件下，顯然比較難。迄今為止，尚無可靠證據(jù)提示經(jīng)核苷(酸)類似物治療多長時間和有多少比例患者可能實現(xiàn)HBsAg消失。

2.其他停藥標(biāo)準(zhǔn)：如，2015年AASLD（美國肝病研究學(xué)會）：建議 HBeAg陽性無肝硬化成年患者獲得抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，經(jīng)一段時間鞏固治療停用NA（證據(jù)質(zhì)量：很低/推薦等級：有條件）。這個停藥標(biāo)準(zhǔn)，重新燃起了大家想停藥的熱望。然而，這個標(biāo)準(zhǔn)的出臺，幾乎都是循證醫(yī)學(xué)的弱證據(jù)。而且，即使“大三陽”變成“小三陽”了，按指南停藥了，臨床上見到乙肝復(fù)發(fā)的比比皆是，大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，各種NA停藥后復(fù)發(fā)的機(jī)率高達(dá)40%以上。如此高的復(fù)發(fā)率，說明這個停藥標(biāo)準(zhǔn)是需要推敲的。是冒著復(fù)發(fā)的高風(fēng)險去停藥，還是繼續(xù)用藥？臨床實踐中，包括我在內(nèi)的醫(yī)生們在用腳去投票了，除非患者堅決要求停藥，醫(yī)生會建議長期服藥。

3.為什么要停藥？

從醫(yī)學(xué)角度看，慢性乙肝抗病毒治療的目的是延緩或減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，提供生存率和生活質(zhì)量。除了“HBsAg陰轉(zhuǎn)伴或不伴抗-HBs”外，現(xiàn)行的各大指南的其他的停藥標(biāo)準(zhǔn)，高的乙肝復(fù)發(fā)率，顯然并不能從醫(yī)學(xué)、健康的角度上證實是可靠的。也許在未來會推出更切合實際的停藥標(biāo)準(zhǔn)。

從停藥的需求看，經(jīng)費(fèi)原因、擔(dān)心藥物副作用、生育等等，需求很客觀，但是，都是病友自己想停藥。停藥？醫(yī)學(xué)的需求在哪里？過早停藥顯然不符合醫(yī)學(xué)規(guī)律。并不能推廣到所有人。

Na的副作用，如果使用過程中沒有發(fā)生，或者即使有，病友都能夠耐受，為什么去想未來沒有發(fā)生的事呢？

總結(jié)

1、不能實現(xiàn)“HBsAg轉(zhuǎn)陰”的停藥，不是真正的臨床治愈，達(dá)不到這個要求，最好不要停藥！

2、慢性乙肝使用口服核苷類似物抗病毒治療，目前沒有固定療程。不會是終生，但也不是短時間。

3、醫(yī)學(xué)指南的作用是用來規(guī)范無序，是總結(jié)過去的經(jīng)驗。因此，不可能激進(jìn)，大多數(shù)是保守的。

4、病友對長期服藥的恐慌是可以理解的。醫(yī)生應(yīng)該更多的指導(dǎo)和教育，而不是順從。