慢性乙型肝炎患者該如何抗病毒治療

文·朱萍（天津市第三中心醫(yī)院）

有效的抗病毒治療可以減緩肝硬化的進(jìn)展，大大降低肝癌的發(fā)生機(jī)率?？共《局委熓锹腋沃委煹年P(guān)鍵，但現(xiàn)實(shí)生活中仍有眾多的慢性乙肝患者缺乏抗病毒治療的意識(shí)，只關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶是否正常，而不顧體內(nèi)乙肝病毒一直存在，錯(cuò)過了治療的好時(shí)機(jī)，發(fā)生肝硬化和肝癌的機(jī)會(huì)大大增加。那是否發(fā)現(xiàn)慢乙肝，就是不是應(yīng)該立即開始抗病毒治療？HBV感染是一種動(dòng)態(tài)性疾病，需要定期監(jiān)測，以決定是否抗病毒治療。HBV感染的自然史一般可人為劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。免疫耐受期時(shí)病毒載量很高，ALT正常，肝組織無明顯炎癥壞死，機(jī)體免疫系統(tǒng)沒有被激活，處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，與乙肝病毒“和平共處”，這階段抗病毒藥物治療效果有限，不推薦進(jìn)行抗病毒治療。免疫清除期時(shí)HBV DNA增高，ALT升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死，肝纖維化可快速進(jìn)展，部分可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭。這個(gè)時(shí)期抗病毒治療效果好。

具體推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBV DNA水平：HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000U/mL（相當(dāng)于105拷貝/mL）；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000U/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）；（2）ALT水平：一般要求ALT＞2×參考值上限（ULN），但如果肝病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，ALT持續(xù)處于（1-2）×ULN，可考慮給予抗病毒治療。

對持續(xù)HBV DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者：(1)存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上；（2）ALT持續(xù)處于（1-2）×ULN，特別是年齡＞40歲，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療；（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查1次，持續(xù)12個(gè)月），年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療；（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

目前抗病毒治療有α干擾素（IFNα）和核苷(酸)類藥物。IFNα不僅有抗病毒作用，同時(shí)有免疫調(diào)節(jié)作用，優(yōu)點(diǎn)是e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較高，療程有限，并且停藥后療效比較持久，無耐藥困擾，缺點(diǎn)是相對核苷類口服藥物有較多的不良反應(yīng)，需要注射。核苷類藥物優(yōu)點(diǎn)是口服方便，毒副作用也比較少，而且抗病毒的療效好，HBV DNA下降的比較快。然而，核苷類藥需長期服藥，維持治療才有持續(xù)效果，不能隨意停藥，長期使用還可能有耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

患者該如何選擇抗病毒治療方案呢？美國肝病學(xué)會(huì)推薦聚乙二醇干擾素PEG-IFN、恩替卡韋、替諾福韋酯（TDF）、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）作為初治免疫清除期乙肝患者的首選藥物。伴有腎功能不全或骨骼相關(guān)疾病或有相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮TAF或恩替卡韋，但肌酐清除率＜15mL/min或腎臟透析患者不建議服用TAF。對于代償期肝硬化患者接受抗病毒治療，首選恩替卡韋、TDF或TAF。乙肝失代償期肝硬化患者推薦恩替卡韋或TDF。最近國內(nèi)也在探索，使用口服核苷類藥物的慢性乙型肝炎患者，如果實(shí)現(xiàn)了HBV DNA轉(zhuǎn)陰、“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”，且HBsAg較低，可以聯(lián)合IFNα治療，部分病人可將病毒完全清除，HBsAg轉(zhuǎn)陰，實(shí)現(xiàn)安全停藥，達(dá)到乙肝臨床治愈。

慢乙肝的治療是一個(gè)長期的過程，需要患者和醫(yī)生的耐心配合。有些患者在接受抗病毒治療一段時(shí)間后，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，自作主張，停止治療，往往會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，或病情惡化；還有些患者雖然一直服用抗病毒藥物，但是往往忽視監(jiān)測，病毒發(fā)生變異耐藥或進(jìn)展至肝硬化、肝癌。因此治療過程中患者需定期監(jiān)測HBV DNA、生化學(xué)指標(biāo)、甲胎蛋白和超聲檢查以及藥物不良反應(yīng)等。