433例胎兒心電圖臨床分析

黃丹丹 張平 林波 徐淑婷 肖淑珠

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000)

胎兒心律失常是產(chǎn)檢中常見的胎兒并發(fā)癥，隨著檢測(cè)技術(shù)的提高，胎兒心律失常越來(lái)越被重視，有文獻(xiàn)指出[1]，胎兒心律失常的發(fā)病率約為1%～2%，其中多數(shù)為一過(guò)性胎兒心律失常，少部分與胎兒心臟畸形、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形等因素有關(guān)[2]。

1906年，Cremer團(tuán)隊(duì)[3]首次描述了經(jīng)母體腹壁提取胎兒心電圖(fetal electrocardiography，F(xiàn)ECG)的過(guò)程，80年后，Pardi[4]團(tuán)隊(duì)首例寫了一篇關(guān)于胎兒心電圖和先天性心臟病的綜述。胎兒心電圖是判斷胎兒在宮內(nèi)安危的檢測(cè)手段之一，具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、客觀保留描記記錄等優(yōu)點(diǎn)，能反映胎兒宮內(nèi)缺氧、心肌損害等情況，監(jiān)測(cè)時(shí)間窗為16～40周，比胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)間窗更寬。我國(guó)胎兒心電圖技術(shù)發(fā)展緩慢，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院使用的是一代胎兒心電圖機(jī)(三電極)，其陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率較高，靈敏度不如二代胎兒心電圖機(jī)(六電極)。深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院作為深圳市首家開展二代胎兒心電圖技術(shù)的婦幼保健院，近年來(lái)積累了一定量的病例及臨床經(jīng)驗(yàn)，本文旨在分析二代胎兒心電圖機(jī)在產(chǎn)檢中的作用，探討此項(xiàng)檢查對(duì)胎兒心律失常檢出的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2019年7月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院行二代胎兒心電圖檢查的孕婦，產(chǎn)檢無(wú)異常的健康孕婦300名作為A組，產(chǎn)檢存在異常情況的孕婦70例為B組，合并內(nèi)科疾病的孕婦63例為C組，整體年齡 20～40歲，孕周16～40周，3組孕婦年齡、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 檢查方法 使用河南省鄭州市華南醫(yī)電科技有限公司研制的廣源牌第二代四通道電腦化胎兒心電圖機(jī)，孕婦仰臥于檢測(cè)床上，以75%的酒精擦拭6個(gè)電極對(duì)應(yīng)的腹部皮膚，去油脂以增強(qiáng)導(dǎo)電性。電極放置位置如下，綠色電極(C)：其為正極，放置于宮底位置；紅色電極(V)：放置于孕婦胸導(dǎo)聯(lián)V5的位置，以采取獨(dú)立的母體QRS波形作為參照物；黑色電極(N)：放置于左側(cè)或右側(cè)腋中線最下面的兩肋間隙，為地線，藍(lán)色電極極右(3號(hào)位置)：放置于恥骨聯(lián)合右側(cè)；棕色電極左(1號(hào)位置)：放置于恥骨聯(lián)合左側(cè)；橙色電極中(2號(hào)位置)：放置于恥骨聯(lián)合上方。采集的胎兒心電圖基線較平穩(wěn)，胎兒波及母體波連續(xù)出現(xiàn)且清晰可見時(shí)連續(xù)采集2～5分鐘，部分病例延長(zhǎng)至20分鐘以上。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正常胎兒心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)第3屆胎兒心電圖全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：異常胎兒心電圖有：1)胎兒心動(dòng)過(guò)速：胎心率大于160次/分，且持續(xù)時(shí)間不少于10分鐘；2)胎兒心動(dòng)過(guò)緩：胎心率小于120次/分，且持續(xù)時(shí)間不少于10分鐘；3)胎兒心律不齊：當(dāng)胎心率正常即介于120-160次/分之間時(shí)，胎心率差距超過(guò)30次/分為胎兒心律不齊；當(dāng)胎心率不正常即小于120次/分或大于160次/分之間時(shí)，胎心率差距超過(guò)25次/分為胎兒心律不齊；4)胎心早搏：胎兒心電圖波提前出現(xiàn)，其后具有完全或不完全的代償期，由于胎兒心房電位微小，在胎兒心電圖無(wú)法用肉眼辯認(rèn)出心房波，因此胎兒心電圖不能區(qū)分胎兒早搏是房性還是室性；5)胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)胎心顯著緩慢，慢至70-80次/分以下，且心律均齊，可伴有QRS波增寬，此時(shí)要考慮胎心傳出阻滯的可能，出生后行新生兒心電圖檢查可以確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組胎兒心電圖結(jié)果 A組胎兒心電圖300例，異常3例，其中1例陣發(fā)性室上速及2例偶發(fā)早搏。陽(yáng)性率1%。

2.2 B組胎兒心電圖結(jié)果 B組共70例，結(jié)果異常者31例，陽(yáng)性率44.29%。

2.3 C組胎兒心電圖結(jié)果 C組共63例，包括呼吸道感染、尿路感染、心律失常、妊娠期高血壓、內(nèi)分泌疾病、腸道感染等，其中結(jié)果異常者10例，陽(yáng)性率達(dá)15.87%，8例發(fā)生于流行性感冒伴發(fā)熱的孕婦，表現(xiàn)為胎兒心動(dòng)過(guò)速，另有2例胎心過(guò)緩出現(xiàn)于甲狀腺功能減退、甲狀腺抗體陽(yáng)性患者。

2.4 3組胎兒心電圖結(jié)果的比較 B組其胎兒心電圖異常發(fā)生率(44.29%)大于C組(15.87%)及A組(1%)。母體合并內(nèi)科疾病組陽(yáng)性率大于對(duì)照組。3組數(shù)據(jù)采用χ2檢查的結(jié)果：χ2=119.122，P<0.001。見表1、2。

表1 3組胎兒心電圖異常結(jié)果比較

3 討論

FECG是一種方便、快捷的非侵入式檢查方式，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)的胎心聽診法和胎心監(jiān)測(cè)檢查的不足，更客觀全面地記錄胎兒心臟動(dòng)作電位和心臟傳導(dǎo)過(guò)程中的心電變化。國(guó)內(nèi)亦有醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合應(yīng)用胎兒主動(dòng)脈和下腔靜脈血流頻譜M型超聲來(lái)判斷胎兒心律失常類型，但此項(xiàng)檢查對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高、費(fèi)用大，與之相比二代胎兒心電圖能更直觀地記錄胎兒心電圖，并可以做長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)記錄。

表2 異常胎兒心電圖構(gòu)成比(例)

A組孕婦為健康對(duì)照組，可見2例陣發(fā)性室上速及1例偶發(fā)胎心早搏，此類心律失常多呈一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，后續(xù)復(fù)查胎兒心電圖均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、胎心監(jiān)測(cè)及B超檢查無(wú)異常，在后期隨訪中并未發(fā)現(xiàn)母嬰疾病。

C組胎兒心電圖陽(yáng)性率較A組高，有8例是流感病毒A+B抗原檢測(cè)陽(yáng)性、有發(fā)熱的孕婦，其胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，1例是甲狀腺抗體陽(yáng)性孕婦，其甲狀腺功能正常，未使用甲狀腺素片，亦出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速。既往有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠婦女一旦感染甲型 H1N1 流感會(huì)迅速引起血流動(dòng)力學(xué)失衡，從而影響肺功能,加速肺炎、 急性肺水腫和其他嚴(yán)重呼吸道疾病的發(fā)展; 再加上妊娠婦女耐缺氧能力降低，這些均增加不利妊娠和胎兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[5，6]，妊娠流感發(fā)熱是導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官先天性缺陷的重要原因[7]。雖然公認(rèn)感染及發(fā)熱是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的高危因素，可引起胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、出生低體重、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、新生兒合并感染、畸形等出生缺陷。但我科對(duì)這類病人進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，并對(duì)胎兒行超聲、臍血流檢查，發(fā)現(xiàn)孕婦經(jīng)奧司他韋抗流感治療后，病情可得到控制，當(dāng)孕婦發(fā)熱癥狀改善后，胎兒心動(dòng)過(guò)速癥狀消失，超聲、臍血流均檢查。此類患者未引起嚴(yán)重后果的原因可能有：①臨床中發(fā)現(xiàn)流感、發(fā)熱對(duì)孕周在12周以內(nèi)的胎兒傷害較大，可引起陰道流血、胎停、自然流產(chǎn)，而能行胎兒心電圖檢查的胎兒孕周都在16周以上，對(duì)疾病的抵御能力較早孕期強(qiáng)；②母體呼吸道感染發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短，與宮內(nèi)感染發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)熱等情況對(duì)比可逆性更強(qiáng)，對(duì)胎兒影響較小；③母體呼吸道感染發(fā)熱引起的胎心過(guò)速，心電圖顯示為心律勻齊，隨母體的溫度下降而胎心率下降至正常，而胎兒宮內(nèi)窘迫的心律失常多為胎心過(guò)緩與胎心過(guò)速交替，與胎動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)性；④此次入組的母體合并內(nèi)科疾病組患者均為門診內(nèi)科病人，孕婦生命體征均平穩(wěn)，未納入內(nèi)科重癥病人，故母體所患疾病對(duì)胎兒影響較小。

B組較C組及A組的陽(yáng)性率高。此組患者均因人工輔助受孕、胎監(jiān)基線平直、加速欠佳、基線中斷、胎監(jiān)減速等原因而行胎兒心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)胎兒心電圖異常則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率、臍血流、胎兒心臟彩超等，在跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，此類胎兒發(fā)現(xiàn)有頸項(xiàng)透明層(nuchal translucenc g，NT)增厚、臍帶繞頸、臍動(dòng)脈S/D比值增高，胎盤功能不良、胎兒宮內(nèi)窘迫，此類病人均轉(zhuǎn)產(chǎn)科繼續(xù)治療，我院均未對(duì)胎兒心律失常的母體使用抗心律失常藥物，如孕周大于34周，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)仍存在胎心異常、胎兒宮內(nèi)窘迫的患者均建議提前終止妊娠，出生后根據(jù)新生兒阿普加評(píng)分等情況決定是否轉(zhuǎn)新生兒科治療；大部分孕婦經(jīng)吸氧、改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)后癥狀改善，胎兒心律失常在出生前消失；有1名胎兒因出現(xiàn)反復(fù)心律失常伴心臟結(jié)構(gòu)異常，孕婦決定放棄胎兒；另仍有7名胎兒的間歇性早搏癥狀持續(xù)至出生后，不影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育，新生兒心臟彩超并未見結(jié)構(gòu)異常，可能與新生兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)育穩(wěn)定有關(guān)；由于臍帶繞頸引起的胎兒心律失常預(yù)后較好，均未引起胎兒水腫、心衰等惡性事件。

同時(shí)值得重視的是我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：①即使胎心率波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，但胎心變異率小于5次/min，或出現(xiàn)交替波動(dòng)于130～140次/min，與胎動(dòng)宮縮無(wú)關(guān)，也提示可能存在胎兒貧血、胎兒缺血缺氧，所以評(píng)估胎兒心電圖是否正常不能僅分析胎心率、FQRS波及FST段，還要結(jié)合基礎(chǔ)胎心率及胎動(dòng)情況來(lái)評(píng)估胎心變異率；②因臍血流值極易受探頭位置及孕婦體位的影響而發(fā)生改變，所以臍血流值一過(guò)性異常的患者，同期胎心監(jiān)護(hù)及胎兒心電圖的陽(yáng)性率低，胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的依據(jù)不足，僅有臍血流異常而無(wú)胎監(jiān)及胎兒心電圖異常的此類胎兒在出生后阿普加評(píng)分較理想；③發(fā)現(xiàn)胎心早搏的病例后，除孕期常規(guī)產(chǎn)檢B超檢查，亦在胎兒娩出后行新生兒心臟彩超檢查進(jìn)一步排除器質(zhì)性心臟病，追蹤出生后新生兒心電圖，發(fā)現(xiàn)部分早搏已自行消失，而早搏反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在者多見于新生兒中樞發(fā)育異常、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常、激動(dòng)折返傳導(dǎo)等情況，器質(zhì)性心臟病罕見。

胎兒心電圖亦存在一定的短板：①只能描記孕婦及胎兒的心電圖波形，不能同步記錄胎動(dòng)及宮縮情況，存在一定的局限性，所以操作者需要密切關(guān)注孕婦的胎動(dòng)等情況；②尚不具備母-嬰心電波形分離功能：當(dāng)FQRS波突然消失時(shí)，不能分辨是FQRS波漏搏，或是母胎QRS波完全融合；3.胎兒心電圖只能顯示QRS波，而P波與T波不能顯示。

綜上所述，二代胎兒心電圖檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快捷的檢查，能反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常及母體所患內(nèi)科疾病對(duì)胎兒的不良影響?？陀^地保留胎兒心電活動(dòng)記錄，圖形清晰可靠，臨床醫(yī)生可在不同時(shí)間段進(jìn)行反復(fù)多次記錄進(jìn)行前后對(duì)比，更科學(xué)地評(píng)估病情危重程度，亦便于與患者溝通解釋病情。不可將單次胎兒心電圖異常作為胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)胎兒心電圖異常時(shí)必須結(jié)合臨床病史進(jìn)行分析、同時(shí)完善超聲等檢查進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

此技術(shù)可作為一項(xiàng)基礎(chǔ)的早期篩查方法在基層醫(yī)院、婦幼保健院推廣應(yīng)用，與胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等項(xiàng)目互相補(bǔ)充，讓更多的孕婦受益。