胸部鈍挫傷致心臟壓塞酷似急性ST段抬高型心肌梗死1例報(bào)告

李雯娜，賈大林

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

胸部遭到鈍力作用時(shí)，心臟受到擠壓或作用力直接通過(guò)胸壁傳遞到心臟而形成心臟挫傷，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下淤血、出血、血腫、撕裂或心室壁全層心肌的挫傷。嚴(yán)重時(shí)可引起心包積血，導(dǎo)致心臟壓塞，具有病情重、發(fā)展快和救治難度大等特點(diǎn)。我院近期收治了1例病程和心電圖改變酷似急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男性，55歲，因突發(fā)暈厥、胸痛5 h，于2018年6月22日20：44入院?；颊? h前無(wú)誘因突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失，約20 min后意識(shí)轉(zhuǎn)清，之后出現(xiàn)前胸和后背部持續(xù)疼痛，伴胸悶。立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖（圖1A）示竇性心律，心率130次/min，未見確切ST-T改變；頭CT示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶；肺CT（圖2）示右肺結(jié)節(jié)，心包積液?？紤]病情危重，生命體征不平穩(wěn)，血壓低，心率快，遂予吸氧、多巴胺升壓治療后緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。

入我院急診時(shí)患者情緒煩躁，訴胸部和后背部疼痛明顯。既往高血壓病史、大量吸煙史。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓74/43 mmHg（多巴胺靜脈滴注中）。神志尚清，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率120次/min，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。入急診心電圖（圖1B）示竇性心律，心率145次/min，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.4 mV。心臟彩超示心包積液，最深處為左心室后壁后方約11.5 mm，心尖部8.6 mm，射血分?jǐn)?shù)61%。住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（表1）：快速肌鈣蛋白T（troponin T，TNT）499 ng/L；D-二聚體 1.64 μg/mL；血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.30×109/L，粒細(xì)胞比率77.1%；肝功能，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶233 U/L；腎功能，肌酐171 μmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.31，PaO2129 mmHg（氧流量3 L/min），PaCO216 mmHg，SaO298%。心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，初步診斷：急性前壁心肌梗死不除外；心包積液；心臟破裂不除外。考慮患者心臟破裂不除外，不建議行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查；考慮患者存在心臟壓塞體征，建議行心包穿刺術(shù)。心外科醫(yī)生會(huì)診，考慮患者有高血壓病史，不除外主動(dòng)脈夾層破裂入心包，建議完善胸腹部大血管CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，完善CTA檢查后排除主動(dòng)脈夾層診斷。

圖1 患者心電圖變化

表1 住院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖2 患者肺CT結(jié)果（2018年6月22日18:39）

發(fā)病9 h后患者仍煩躁不安，胸痛、胸悶癥狀明顯，血壓不能維持，心率持續(xù)增快。復(fù)查心臟彩超：積液最深處左心室后壁后方為11.8 mm，心尖部8.6 mm，其內(nèi)可見條狀回聲。超聲定位下行心包穿刺術(shù)，抽出血性液體約60 mL，穿刺后患者胸痛、胸悶癥狀較前明顯緩解。穿刺前血壓81/53 mmHg，心率139次/min，穿刺后血壓100/52 mmHg，心率120次/min。穿刺30 min后復(fù)查心電圖（圖1C）：竇性心律，心率125次/min，V2～V5導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段恢復(fù)至基線水平；復(fù)查心臟彩超：積液最深2.3 mm。之后夜間每2 h復(fù)查心臟彩超，觀察積液深度變化，抽液2 h后積液最深4.4 mm，抽液4 h后積液最深6.2 mm，之后未見積液明顯增多。期間詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，患者從事重體力勞動(dòng)，平時(shí)無(wú)胸悶、胸痛等不適，發(fā)病前1 d搬運(yùn)磚頭時(shí)曾被沖撞前胸部，當(dāng)時(shí)未在意?？紤]胸部鈍挫傷導(dǎo)致血管破裂出血致急性心臟壓塞可能性大，予密切監(jiān)護(hù)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗炎、保肝、改善腎功能等治療。之后患者胸痛明顯緩解，偶于咳嗽時(shí)胸痛加重。

發(fā)病第2天復(fù)查肌鈣蛋白Ⅰ（troponinⅠ，TnⅠ）37.830 ng/mL，因患者存在高血壓、吸煙史等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素，TnⅠ大幅度升高，仍不能完全除外急性心肌梗死，遂緊急行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)左前降支中段輕度狹窄，約為15%，左回旋支中段輕度狹窄，約為10%，排除冠狀動(dòng)脈狹窄致心肌損傷。因穿刺抽液時(shí)間為夜間，無(wú)法行穿刺液相關(guān)常規(guī)化驗(yàn)，不能除外其他病因致心包積液，故于發(fā)病第3天完善腫瘤系列、結(jié)核抗體、風(fēng)濕抗體系列化驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，繼續(xù)對(duì)癥支持治療。發(fā)病第4天復(fù)查心臟彩超：射血分?jǐn)?shù) 63%，積液最深3 mm。發(fā)病第7天復(fù)查心臟彩超：射血分?jǐn)?shù) 63%，積液最深5.2 mm。患者出院，出院診斷：急性心臟壓塞（胸部鈍挫傷所致可能性大）；急性心肌損傷；肝功能異常；腎功能不全。患者出院后繼續(xù)口服藥物對(duì)癥支持治療，出院1個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，心包積液消失，TnⅠ和肝腎功能均恢復(fù)正常。

2 討論

STEMI是臨床常見的急癥之一，其發(fā)病急驟、病情變化快、病死率高。早期再灌注是治療STEMI的最有效方法。該患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素，突發(fā)持續(xù)性胸痛，心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，快速TNT檢測(cè)陽(yáng)性，根據(jù)2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)版STEMI治療指南，可初步診斷為急性前壁心肌梗死，有直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的指征［1］。但該患者同時(shí)有心臟壓塞體征，外院肺CT和我院心臟彩超均提示中等量心包積液，故對(duì)心包積液的來(lái)源產(chǎn)生疑問(wèn)，推遲急診冠狀動(dòng)脈造影計(jì)劃。STEMI患者可以合并心包積液，其原因可以歸納為［2-4］：（1）梗死后早期心包炎：多發(fā)生在急性心肌梗死后1周內(nèi)，多為2～4 d，是心肌發(fā)生透壁性梗死引起心外膜下炎癥反應(yīng)，并波及鄰近心包，積液常局限于梗死部位。（2）心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。炎癥和過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致梗死區(qū)域的毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出增多而產(chǎn)生心包積液。（3）合并充血性心力衰竭：水鈉潴留以及右心室功能衰竭導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓力增高，使心包腔內(nèi)生理性液體經(jīng)淋巴管或靜脈回流受影響，從而引起心包積液。雖然STEMI合并心包積液的發(fā)生率較高，但多數(shù)僅為少量心包積液（＜10 mm），中大量心包積液（＞10 mm）的發(fā)生率僅為25%，而中大量心包積液患者中多達(dá)2/3可出現(xiàn)心臟壓塞或左心室游離壁破裂，是STEMI患者預(yù)后不良的重要標(biāo)志［2］。結(jié)合該患者的病情，起病當(dāng)時(shí)即發(fā)現(xiàn)中等量心包積液，范圍彌漫，心臟彩超射血分?jǐn)?shù)正常，B型鈉脲肽僅輕度升高，故排除以上3種因素導(dǎo)致心包積液?；颊咝陌e液中等量，不能除外亞急性心臟破裂，故未冒然進(jìn)行侵入性急診冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除主動(dòng)脈夾層破裂致心包積血后，緊急行心包穿刺引流術(shù)，僅抽出60 mL血性積液后心臟壓塞征象即消失，心率、血壓很快恢復(fù)。穿刺后復(fù)查心電圖，前壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落，其動(dòng)態(tài)演變不似急性心肌梗死演變過(guò)程，且后期行CTA檢查冠狀動(dòng)脈未見有意義的狹窄，故排除STEMI診斷。詳細(xì)問(wèn)診，采集到患者近期胸部鈍挫傷的病史，結(jié)合血性心包積液性質(zhì)，考慮胸部鈍挫傷致心肌心包損傷，伴隨心肌小血管損傷出血或心室壁微小破裂可能性大。穿刺后復(fù)查心包積血未進(jìn)行性增多，出血停止，則考慮小血塊堵住血管破裂口而凝固或心室壁微小裂口周圍有血栓形成，短時(shí)間內(nèi)破裂口被封堵。但心包積液病因多樣，腫瘤、結(jié)核、結(jié)締組織病為其常見病因［5］，后期進(jìn)行排查，結(jié)果均為陰性。

關(guān)于該患者的心電圖特點(diǎn)，應(yīng)注意將STEMI急性期心電圖與心包積液心電圖相鑒別。STEMI急性期時(shí)，冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌全層損傷，心電圖相應(yīng)區(qū)域ST段呈特征性弓背向上型抬高，與直立的T波連接，形成單向曲線，并可出現(xiàn)病理性Q波，而梗死對(duì)應(yīng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移的鏡像改變，呈一系列進(jìn)行性演變過(guò)程。心包積液時(shí)積液對(duì)心肌的壓力可產(chǎn)生損傷電流，因心外膜受積液的影響比心內(nèi)膜重，故也表現(xiàn)為ST段抬高，但抬高的ST段呈弓背向下型，不形成單向曲線，不出現(xiàn)病理性Q波，且無(wú)對(duì)應(yīng)性ST段改變。經(jīng)過(guò)相關(guān)治療后，心電圖可很快恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。回顧患者入急診心電圖（圖1B），V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，經(jīng)心包穿刺抽液后，抬高的ST段很快恢復(fù)至基線水平（圖1C），故不支持STEMI診斷。

綜上所述，STEMI與胸部鈍挫傷致心臟壓塞的治療原則完全不同，避免這類患者誤診的關(guān)鍵在于采集近期胸部外傷史，故醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中不能單純依賴輔助檢查，要仔細(xì)全面地采集病史、分析癥狀、查找體征、密切跟蹤病情進(jìn)展，綜合分析，避免誤診。該患者成功治療的關(guān)鍵在于及時(shí)行心包穿刺引流解除心臟壓塞，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞體征時(shí)，應(yīng)及時(shí)行急診床旁心臟彩超檢查，緊急情況下行心包穿刺術(shù)，若穿刺液為血性積液并且再次迅速增多時(shí)亦可進(jìn)行外科手術(shù)探查。