非標(biāo)記CT結(jié)腸成像在基層綜合性醫(yī)院應(yīng)用研究

姚 華

（上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院放射科 上海 201713）

1 引言

結(jié)腸鏡是公認(rèn)的結(jié)直腸癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在著耐受性以及依從性問題。有研究顯示大腸癌初篩陽性者中腸鏡檢查率不足一半[1,2]。CT結(jié)腸成像（CT Colonography，CTC）是一種快速且相對(duì)非侵入性檢查，可提高患者的參與率[3]，在美國(guó)已經(jīng)取代結(jié)腸氣鋇雙重造影（DCBE）是可選的結(jié)直腸癌篩查方法之一[4]，而《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2018）》依然只推薦DCBE作為首選影像學(xué)檢查。可見CTC在我國(guó)的應(yīng)用并不普遍。

近年來我國(guó)基層醫(yī)院螺旋CT普及率上升，部分地區(qū)CT平掃費(fèi)用也已低于結(jié)腸鏡，許多基層醫(yī)院又承擔(dān)著大腸癌篩查任務(wù)，CTC的應(yīng)用或可更受重視。本研究通過與結(jié)腸鏡對(duì)比評(píng)價(jià)非標(biāo)記16層螺旋CTC對(duì)結(jié)腸病變的檢出能力與不足，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

招募2018年1月至2019年10月間因懷疑結(jié)腸病變來我院行結(jié)腸鏡檢查的患者為志愿者。本研究通過我院倫理審批，所有入選者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲、性別不限，具有下列表現(xiàn)或癥狀者：糞便隱血試驗(yàn)陽性、下腹部不適痛脹、大便習(xí)慣及性狀改變、有腸息肉史、結(jié)直腸腫瘤家族史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性炎性腸病、不能配合屏氣者、腹部有不可去除的嚴(yán)重金屬偽影者。

2.2 方法

2.2.1 腸道準(zhǔn)備 檢查前兩天少渣飲食，前一天無渣流食，檢查前一晚使用“恒康正清”（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，江西恒康藥業(yè)有限公司）3000mL清腸。檢查當(dāng)日先行CT掃描后行結(jié)腸鏡，檢查前不使用低張藥物。

2.2.2 CT掃描方案 a、取左側(cè)臥位經(jīng)氣囊軟管緩慢注入空氣至患者有明顯腹脹時(shí)轉(zhuǎn)至俯臥位掃描定位像觀察腸管擴(kuò)張程度，視情況補(bǔ)充氣體或開始掃描；b、轉(zhuǎn)至仰臥位掃描定位相，視情況補(bǔ)充氣體或開始掃描；c、回顧圖像，必要時(shí)加掃側(cè)位（未擴(kuò)張腸段向上）。

2.2.3 CT圖像觀察 由兩位高年資主治醫(yī)師在飛利浦EBW工作站先后閱片。使用3D仿真內(nèi)鏡（CTVE）沿結(jié)腸軸線逐幀觀察至盲腸后再反向觀察至直腸，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病灶結(jié)合2D多平面（MPR）觀察，最后觀察腸外情況。記錄腸道清潔及擴(kuò)張度，病灶所在腸段、數(shù)目、大小、腸外發(fā)現(xiàn)、讀片時(shí)間。

2.2.4 關(guān)于病灶測(cè)量、液體殘留和腸管擴(kuò)張度 在近似肺窗的寬窗位MPR圖像上測(cè)量[6]，無蒂息肉測(cè)量基底部、有蒂息肉測(cè)量頭部最大徑，腫瘤測(cè)量縱向最大徑。殘留液體深度小于擴(kuò)張腸管的1/3為少量，小于1/2為中量，大于1/2為大量。腸管擴(kuò)張欠佳：一個(gè)以上腸段在所有體位上均擴(kuò)張不良。

2.2.5 腸鏡設(shè)備 腸鏡為Olympus CV-290型，檢查由一名有多年結(jié)腸癌篩查經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科主治醫(yī)師及一名副主任醫(yī)師完成，記錄病變部位、數(shù)目、形態(tài)、大小及活檢病理結(jié)果。除疑似腫瘤外不被告訴CTC結(jié)果減少偏倚。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1 病灶匹配與部分指標(biāo)定義 CTC和腸鏡對(duì)病灶描述常有不一致的情況[7]，須對(duì)是否為同一病灶進(jìn)行匹配，本研究標(biāo)準(zhǔn)如下：如息肉位于相同或緊鄰腸段且大小差別在50%以內(nèi)視為同一病灶。靈敏度等指標(biāo)以患者為單位計(jì)算。對(duì)多發(fā)息肉者，凡同一腸段相同大小分組的息肉數(shù)少于腸鏡則記為漏診患者。

2.3.2 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料使用自然數(shù)及百分率（%）表示。以結(jié)腸鏡為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算CTC對(duì)不同病變的診斷指標(biāo)并作kappa一致性檢驗(yàn)，組間對(duì)比使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 檢查完成情況

最終入組患者62人，男性39人，女性23人；年齡29～85歲，平均年齡（61.9±10.4）歲。12例腸鏡檢查不完全，8例為腫瘤狹窄所致，患者不耐受4例，腸鏡檢查完全率80.6%（50/62）。CTC檢查有3例部分腸管擴(kuò)張欠佳，影響診斷，CTC檢查完全率為95.2%（59/62）高于結(jié)腸鏡（χ2=6.143、P=0.013）。

3.2 腸鏡檢出結(jié)果

結(jié)腸鏡檢出陽性病變39人，其中（1）結(jié)腸癌11例共計(jì)13個(gè)病灶，其中2例為雙癌灶，5例合并息肉；（2）息肉患者32例，13例為多發(fā)息肉，共計(jì)62枚；（3）結(jié)腸憩室2例，1例合并息肉；（4）克羅恩病1例合并多發(fā)息肉。

3.3 CTC檢出結(jié)果

（1）CTC檢出全部11例結(jié)腸癌的13枚癌灶，測(cè)得腫瘤縱徑3.0～7.6cm，均可見漿膜毛糙及不同程度淋巴結(jié)增大，1例合并腹膜及腹壁侵犯，1例伴子宮侵犯，1例輸尿管侵犯伴左腎積水；（2）CTC檢出62枚息肉中的42枚，檢出率67.7%（42/62），患者檢出率為59.4%（19/32），在13例患者中發(fā)生漏診。其中≤5mm組占所有漏診息肉的85%（17/20），6～9mm、≥10mm 分別漏診2枚及1枚。CTC假陽性息肉共計(jì)14枚，≤5mm組為12枚，6～9mm與≥10mm 各1枚。CTC對(duì)不同大小息肉的患者診斷情況見表1；（3）CTC對(duì)憩室檢出率30.6%（19/62）明顯高于腸鏡3.2%（2/62）（χ2=16.568、P=0.000）；（4）檢出克羅恩病1例并見腹膜后纖維化合并右腎重度積水；（5）CTC平均每例讀片耗時(shí)（24±7）分鐘。

表1 CTC對(duì)不同大小息肉的患者診斷情況（例，%）

CTC對(duì)所有≥6mm息肉的患者靈敏度為82.4%（14/17）、特異度為95.6%（43/45）。

3.4 CTC與結(jié)腸鏡對(duì)息肉患者診斷的一致性

經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)≤5mm組存在中等程度一致性（k=0.411，P=0.001），6～9mm組具有較高程度一致性（k=0.796，P=0.000），≥10mm組有很高的一致性（k=0.889，P=0.000）?！?mm組有較高程度一致性（k=0.794，P=0.000）。

3.5 腸鏡未檢查到的腸段情況及結(jié)腸外病變檢出情況

在結(jié)腸鏡未檢查到的腸段，CTC檢出可疑息肉5枚，尚未進(jìn)一步檢查。腸外病變發(fā)生率達(dá)90%（56/62），主要有肝腎囊腫、結(jié)石、肝硬化、脂肪肝以及肺部炎癥、小結(jié)節(jié)、食管裂孔疝等。有重要臨床意義的有腹膜后纖維化1例、腎積水2例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶2例。

4 討論

4.1 CTC的優(yōu)勢(shì)

結(jié)腸鏡屬于侵入性檢查，常會(huì)因腫瘤梗阻、疼痛等情況導(dǎo)致檢查不完全。CTC僅使用軟管向結(jié)腸注入氣體，檢查時(shí)間短且沒有鏡身牽拉引起的不適使患者更易耐受，本研究所有受檢者無嚴(yán)重腹痛，12例結(jié)腸鏡檢查不完全的患者均完成CTC檢查，8例腫瘤狹窄患者評(píng)估了近端結(jié)腸情況，顯示CTC相比結(jié)腸鏡有更好的檢查耐受性和完整性。腸鏡視野相對(duì)狹小，除回盲瓣外缺乏定位標(biāo)記，當(dāng)存在結(jié)腸冗長(zhǎng)等情況時(shí)依賴進(jìn)鏡深度定位易出現(xiàn)偏差[9]，本組一例乙狀結(jié)腸癌結(jié)腸鏡報(bào)告為降結(jié)腸癌。

本研究CTC發(fā)現(xiàn)的腸外病變中包括腹膜后纖維化、肝臟轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)腫大、腹壁及子宮侵犯等嚴(yán)重病變。對(duì)腸外病變的檢出使得病情評(píng)估更完全，這是CTC的重要優(yōu)勢(shì)。

4.2 CTC的診斷能力與不足

結(jié)腸癌CT表現(xiàn)為腸壁的不規(guī)則增厚、腸腔狹窄，CT能同時(shí)顯示腸旁侵犯情況（圖1）。本組CTC對(duì)病理確診的結(jié)腸癌檢出率為100%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的93.75%[10]，考慮為本研究樣本量偏小，腫瘤普遍較大且多為T3期以上。息肉在CT上常表現(xiàn)為小丘狀、乳頭狀和沙錘狀均勻密度的軟組織影（圖2）。本研究顯示CTC對(duì)息肉≥6mm的患者靈敏度為82.4%，與近期文獻(xiàn)報(bào)道近似[11]。對(duì)息肉≥10mm的患者靈敏度為90.9%，且與結(jié)腸鏡具有很高的一致性（k=0.889，P=0.000）。在結(jié)腸癌篩查中≥10mm的腺瘤是理想的靶病變，在此大小水平上非標(biāo)記CTC顯示了良好的應(yīng)用價(jià)值。

本研究顯示非標(biāo)記CTC對(duì)≤5mm息肉的患者靈敏度為56.0%，且一致性一般（k=0.411，P=0.001），存在著較高的漏診率。分析原因我們認(rèn)為腸道擴(kuò)張程度非常關(guān)鍵，當(dāng)腸管擴(kuò)張不充分時(shí)，在不光整的腸壁上很難識(shí)別小病灶。這種情況也會(huì)發(fā)生在較大的扁平息肉上，本組有三枚扁平息肉漏診，病理上兩枚為增生性息肉，一枚為鋸齒狀腺瘤。低張藥物讓腸道易擴(kuò)張但會(huì)使檢查變得繁瑣，與之相比我們認(rèn)為應(yīng)該更注重雙體位必要時(shí)加掃側(cè)位可使腸段擴(kuò)張更全面。

腸道清潔度是另一個(gè)重要因素。本研究應(yīng)用嚴(yán)格飲食控制配合PEG類藥物清潔腸道，糞便殘留很少。CT上較大的糞便通常是不規(guī)則且密度也不均勻，在不同體位上移動(dòng)度大容易識(shí)別。相反一些粘液滴或小糞便缺乏密度差且不易移動(dòng)常被誤診為息肉，本組≤5mm息肉假陽性率達(dá)16.2%。使用糞便標(biāo)記可以增加糞便對(duì)比度降低假陽性率，雖然有漏標(biāo)記的存在，但如果檢查目的是所有息肉我們認(rèn)為糞便標(biāo)記是必要的。

本研究中CTC對(duì)不同大小息肉的假陽性病灶共計(jì)14枚，以≤5mm組頻率最高為12枚，6～9mm及≥10mm組各1枚。Plooler等[12]研究顯示CTC發(fā)現(xiàn)的假陽性病灶經(jīng)二次腸鏡檢查為真陽性的比例達(dá)40%（31/78），即腸鏡漏診。國(guó)內(nèi)陳功[13]等對(duì)2667例腸鏡的回顧性研究顯示其息肉漏診率為23.6%，患者漏診率37.1%。所以對(duì)于CTC發(fā)現(xiàn)而結(jié)腸鏡未檢出的“假陽性”病灶不能簡(jiǎn)單定性為誤診，而應(yīng)該制定相應(yīng)的隨訪策略以減少漏診。

4.3 輻射劑量與讀片時(shí)間

多體位掃描增加了輻射劑量，因此我們?cè)诟┡P位采用了50～100mAs低劑量掃描觀察腸腔，而在仰臥位采用自動(dòng)劑量掃描以保證腸外病變的顯示。多體位掃描產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量翻倍，加上2D和3D多種成像觀察，導(dǎo)致CTC的讀片非常費(fèi)時(shí)，本研究平均每例達(dá)24分鐘，這或許是CTC在國(guó)內(nèi)應(yīng)用受限的原因之一，而對(duì)于工作量不大的基層醫(yī)院則比較適用。

本研究樣本量偏小，未對(duì)息肉進(jìn)行更精細(xì)的等級(jí)劃分，且選取的為有癥狀人群，可能存在樣本偏倚。對(duì)CTC所發(fā)現(xiàn)的假陽性病灶也尚待進(jìn)一步確認(rèn)，使得對(duì)CTC的評(píng)價(jià)不夠全面?？傊?，本研究顯示非標(biāo)記CTC對(duì)≥10mm的息肉和癌的檢出率與結(jié)腸鏡有很高的一致性，對(duì)腸道顯示也更完整并可同時(shí)評(píng)估腸道外情況，對(duì)承擔(dān)結(jié)腸鏡篩查的基層醫(yī)院來說是一項(xiàng)安全易行的重要補(bǔ)充檢查。但對(duì)小息肉的漏診率和假陽性率較高故不宜單獨(dú)應(yīng)用。