公立醫(yī)院新增醫(yī)療服務(wù)項目申報流程實踐與優(yōu)化

朱愷瑩 勞穎謙 莫廣豐

[摘要] 在醫(yī)療改革不斷深化的進程中，醫(yī)療服務(wù)新項目的申報，將成為公立醫(yī)療機構(gòu)合理化收入的有益補充。對于臨床科室的新技術(shù)、新方法的經(jīng)濟學(xué)評估，醫(yī)院的醫(yī)保物價和成本管理科室的主動參與，可以通過基于成本核算的價格設(shè)置，為臨床科室的學(xué)科發(fā)展和運營優(yōu)化提供更為合理的引導(dǎo)。該文以血液科新增服務(wù)項目為例，通過分析新增醫(yī)療服務(wù)項目申報流程的實踐情況，建立醫(yī)院內(nèi)部的申報管理流程，并在一定程度上優(yōu)化現(xiàn)行病種支付價格，達(dá)到平衡醫(yī)院、患者及政府等多方利益的目的。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;新增醫(yī)療服務(wù)項目;醫(yī)療服務(wù)價格

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（a）-0102-03

Practice and Optimization of Application Process for New Medical Service Projects in Public Hospitals——Taking Hematology as an Example

ZHU Kai-ying， LAO Ying-qian， MO Guang-feng

The Hong Kong University Shenzhen Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518053 China

[Abstract] In the process of deepening medical reform， the application of new medical service projects will become a useful supplement to the rationalized income of public medical institutions. For the economic evaluation of new technologies and methods of clinical departments， the active participation of hospital medical insurance prices and cost management departments can provide more reasonable guidance for the discipline development and operation optimization of clinical departments through price setting based on cost accounting. This article takes the new service items of hematology as an example. By analyzing the practice of the new medical service item application process， it establishes the internal application management process of the hospital， and optimizes the current disease payment price to a certain extent to achieve a balance between hospitals， patients and patients. The government and other parties' interests.

[Key words] Public hospital; New medical service items; Medical service price

醫(yī)療服務(wù)項目是衡量醫(yī)療費用和醫(yī)院醫(yī)療收入的最小單位，醫(yī)療服務(wù)價格是通過貨幣形式對醫(yī)療服務(wù)的價值直接衡量和體現(xiàn)。目前，醫(yī)療服務(wù)價格的定價標(biāo)準(zhǔn)存在設(shè)立時間早、價格無法動態(tài)變化、新增服務(wù)無法及時更新定價和無法基于成本定價的特性，導(dǎo)致部分醫(yī)療服務(wù)的價值涵蓋不全或者沒有體現(xiàn)，臨床醫(yī)護人員服務(wù)的價值未能合理體現(xiàn)。雖然醫(yī)院可以暫時靠超額勞動等辦法彌補成本，然而在財政補償不足的情況下，醫(yī)院無法長期免費提供新的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目[1]。針對未有醫(yī)療服務(wù)價格涵蓋的服務(wù)，通過新增醫(yī)療服務(wù)項目的方法可以彌補醫(yī)療服務(wù)價格與成本之間的缺口，對修正醫(yī)療費用中診療、檢查、藥品和耗材等各參與元素的構(gòu)成比例有積極的引導(dǎo)作用，使費用結(jié)構(gòu)更為客觀，體現(xiàn)臨床服務(wù)價值，同時鼓勵醫(yī)院結(jié)合臨床醫(yī)療需求發(fā)展新技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平。該文以該醫(yī)院血液科的造血干細(xì)胞凍存前處理項目申報為例，對醫(yī)院內(nèi)部的新增醫(yī)療服務(wù)項目申報管理流程建立和實施情況、參與科室的角色與職責(zé)分工以及對科室內(nèi)部管理的影響進行分析。

1? 新增醫(yī)療服務(wù)項目的相關(guān)政策

醫(yī)療服務(wù)按項目付費是目前最廣泛應(yīng)用的付費方式。我國的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目有2個層面：一是在地方實施的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，按各地新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法的規(guī)定，由各地自行論證和增補。二是地方新增的、國家規(guī)范之外的價格項目，由中央統(tǒng)一組織，經(jīng)全國專家論證后，增補進入《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》[2]。從2015年起，國家相關(guān)部委陸續(xù)發(fā)布了《關(guān)于加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核工作有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價格[2015]3095號）[3]和《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（發(fā)改價格[2016]1431號）[4]文件，要求各地加快受理審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，鼓勵研發(fā)創(chuàng)新，促進醫(yī)療新技術(shù)及時進入臨床使用。

新增醫(yī)療服務(wù)價格項目需要經(jīng)過嚴(yán)格論證程序后才能通過審批：醫(yī)院申請——專家論證——主管部門審批及公示——醫(yī)院執(zhí)行收費——主管部門評估實施情況——符合條件的項目納入醫(yī)保支付范圍。在這個嚴(yán)格的審批過程中，醫(yī)院需要建立內(nèi)部的新醫(yī)療服務(wù)項目申報管理流程，加強臨床科室與職能部門的聯(lián)動，確保新增項目在臨床順利開展。

2? 新增醫(yī)療服務(wù)項目申報的實踐情況

在國家及地方相關(guān)政策要求的基礎(chǔ)上，該醫(yī)院制定了內(nèi)部的新醫(yī)療服務(wù)項目的申報管理流程，包括了科室申報、醫(yī)保物價科立項評估、成本核算、定價申報等4個階段，并且組建項目申報工作小組。項目申報工作小組成員包括臨床醫(yī)學(xué)專家、護理專家、醫(yī)保物價專員和成本核算專員，項目工作小組成員在整個申報流程中需要全流程參與。由于醫(yī)保物價專員需要充分掌握收費項目內(nèi)涵、快速理解與吸收臨床科室的新技術(shù)，由具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人員擔(dān)任此角色可以提高工作小組的溝通效率，成為醫(yī)院內(nèi)部申報流程建立的有力推動[5]。成本核算專員熟悉會計核算準(zhǔn)則和項目操作中的成本動因，基于作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，可確保項目的價值在申報價格中得到充分的反映。因此，醫(yī)院的醫(yī)保物價科和財務(wù)科的主動參與對項目申報流程實踐帶來正面引導(dǎo)。

2.1? 科室申報

造血干細(xì)胞移植實驗室針對其實際工作中的操作在現(xiàn)階段無法找到正確匹配的物價項目進行申報，填寫《新增醫(yī)療服務(wù)價格項目審核表》并提交至醫(yī)保物價科進行項目立項評估。

2.2? 醫(yī)保物價科立項評估

新增醫(yī)療服務(wù)項目立項評估需要對項目的服務(wù)內(nèi)涵、操作動作分解、技術(shù)的重要性和服務(wù)的必要性進行分析。立項評估階段的評估內(nèi)容分為以下兩個方面。

2.2.1 臨床應(yīng)用評估? 血液科與造血干細(xì)胞移植實驗室共同評估造血干細(xì)胞凍存前處理在患者治療過程中的重要性及必要性。目前，造血干細(xì)胞凍存前期處理在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中尚無明確指引和規(guī)定要求，各實驗室處理方法迥異。經(jīng)過血液科和移植實驗室的專家評估后指出，如未按照相關(guān)指引進行凍存，凍存的質(zhì)量無法保障，容易直接影響患者造血干細(xì)胞移植成功率和效果，并可能由于患者住院時間延長，導(dǎo)致移植后免疫抑制狀態(tài)下出現(xiàn)院內(nèi)感染和導(dǎo)致肝腎功能損害等并發(fā)癥的可能，影響患者安全及增加患者診療成本。該醫(yī)院通過提供符合國際標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控操作流程的造血干細(xì)胞冷凍處置及可作長期超低溫的保，提高解凍后移植干細(xì)胞的活性與有效活細(xì)胞數(shù)量，移植后更快發(fā)揮生理作用，有效縮短患者在院時間，降低院感發(fā)生概率，減少臨床用藥，提高移植成功率和質(zhì)量。

2.2.2 內(nèi)含操作評估? 醫(yī)保物價專員需要通過將項目的內(nèi)含操作和使用技術(shù)與現(xiàn)行的《非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》的內(nèi)容進行比對和分析，論證項目立項的必要性和合理性。經(jīng)評估后發(fā)現(xiàn)，造血干細(xì)胞凍存前期處理在目前并無醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵定義可以涵蓋，而且該項操作可以達(dá)到改善患者住院服務(wù)質(zhì)量，降低患者診療轉(zhuǎn)院費用、減少住院護理及后期照護成本的目標(biāo)。經(jīng)過項目申報小組成員兩輪討論評估后，造血干細(xì)胞凍存前期處理滿足項目立項的條件。

2.3? 項目成本核算

新增醫(yī)療服務(wù)項目的定價需要以醫(yī)療服務(wù)項目成本核算作為依據(jù)，以科學(xué)的成本核算體系及準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)作為定價支持，有助于醫(yī)療定價實現(xiàn)價值和價格的回歸統(tǒng)一[6]，使服務(wù)對應(yīng)價格能更準(zhǔn)確反映醫(yī)護人員的工作價值和技術(shù)難度。醫(yī)療項目成本核算由醫(yī)保物價專員、成本核算專員和臨床所涉及科室的醫(yī)護人員共同參與，確保項目成本核算涵蓋操作全流程和全成本。

2.3.1 成本核算方法? 該醫(yī)院采用作業(yè)成本法對新增醫(yī)療項目進行核算。作業(yè)成本法的思想是“服務(wù)項目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”[7]，核算公式如下。

醫(yī)療服務(wù)項目成本=∑醫(yī)療服務(wù)項目直接成本+∑醫(yī)療服務(wù)項目間接成本

根據(jù)上述公式，醫(yī)療服務(wù)項目直接成本為項目作業(yè)過程中所發(fā)生的直接成本，包括人員支出、材料消耗支出、藥品及試劑支出、水電能耗支出、固定資產(chǎn)折舊費等。醫(yī)療服務(wù)項目間接成本包括管理費用和醫(yī)技科室分?jǐn)偝杀荆凑召Y源動因分配至受益作業(yè)并計算相應(yīng)的作業(yè)成本，然后再根據(jù)作業(yè)動因?qū)⒆鳂I(yè)成本分配至相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目成本[8]。

2.3.2 成本核算流程? ①確定標(biāo)準(zhǔn)操作流程。造血干細(xì)胞移植實驗室技術(shù)專家構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)操作流程和管理流程，確定各環(huán)節(jié)所需要的人員和設(shè)備。醫(yī)保物價專員及成本核算專員在觀摩整個操作流程后，對流程中各操作環(huán)節(jié)的成本動因和作業(yè)動因進行分解，確定項目成本核算的起點和終點。

②收集成本數(shù)據(jù)。項目各環(huán)節(jié)中的資源投入需要進行量化計算，確定各環(huán)節(jié)內(nèi)所需的參與人員數(shù)量、技術(shù)資質(zhì)和級別、工時、藥品消耗量、材料消耗量和設(shè)備使用時間等成本動因。根據(jù)已確定的成本動因，由實驗室技術(shù)員對進行歷史數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計，成本核算專員再根據(jù)所搜集的數(shù)據(jù)進行全成本核算及分析，轉(zhuǎn)換為在標(biāo)準(zhǔn)操作流程下的服務(wù)項目的各項成本。經(jīng)過成本核算后，造血干細(xì)胞凍存前期處理的項目成本為3 315.40元，見表1。

2.4? 定價申報

造血干細(xì)胞存前期處理的項目成本核算結(jié)果經(jīng)造血干細(xì)胞移植實驗室根據(jù)作業(yè)流程逐項確認(rèn)成本核算結(jié)果后，項目進入定價申報環(huán)節(jié)。醫(yī)保物價專員以項目成本核算結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)其他省、市的服務(wù)項目使用情況和收費價格，再參考近年物價項目調(diào)價增幅進行分析，最終得出擬定價格為3 646元，該醫(yī)院以此價格向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)價格主管部門進行第一輪申報。醫(yī)療服務(wù)價格主管部門的專家評審組對各醫(yī)院申報的新項目進行審核，先后召集S市內(nèi)同級醫(yī)院的血液科專家、造血干細(xì)胞移植實驗室技術(shù)專家和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家對項目進行論證和答辯。由于血液科疾病具有技術(shù)難度大、治療費用高的特性，在平衡公立醫(yī)院的公益性、社?；鹬Ц兜目尚行?、患者支付能力、患者支付意愿和患者利益的前提下，評審專家組對造血干細(xì)胞凍存前期處理的項目定價提出了修改意見，建議該醫(yī)院對項目成本進行控制和優(yōu)化，合理降低服務(wù)價格。

造血干細(xì)胞凍存前期處理作為一個全新的醫(yī)療服務(wù)項目，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格體系中并沒有對應(yīng)的價格項目可以彌補醫(yī)院在患者治療過程中投入的成本。如果醫(yī)院不能降低項目申報價格，可能導(dǎo)致該項目在診療過程中所投入的成本無法獲得合理補償，直接影響患者的就醫(yī)質(zhì)量及科室學(xué)科發(fā)展。隨著造血干細(xì)胞移植患者的增加，血液科的運營成本不斷提升但卻造成科室虧損不斷加大，長此以往將對科室及醫(yī)院的運營情況會產(chǎn)生負(fù)面影響，并且嚴(yán)重影響科室醫(yī)護人員工作的積極性。面對此嚴(yán)峻的形勢，醫(yī)院需要重新審視項目的流程和成本核算結(jié)果。

3? 操作流程優(yōu)化及成本控制措施

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格主管部門專家評審組的反饋意見，項目申報工作小組成員對造血干細(xì)胞凍存前期處理的全流程參與因素進行梳理和分析，尋找操作流程中各個環(huán)節(jié)的成本控制點。在醫(yī)保物價專員及成本核算專員的引導(dǎo)下，血液科及造血干細(xì)胞移植實驗室重新調(diào)整了工作思路，主動提出操作流程的優(yōu)化方案，通過以下手段進行成本控制，壓縮可控成本以達(dá)到降低服務(wù)價格的目標(biāo)。

3.1? 降低采購成本

在耗材招標(biāo)過程中，醫(yī)院通過與供應(yīng)商議價的手段來降低耗材采購單價，從而降低耗材購入的成本。

3.2? 提高耗材利用率

在不影響醫(yī)療安全質(zhì)量的前提下，對耗材使用量進行控制，提高耗材的利用率，減少材料的損耗情況，杜絕浪費。

3.3? 優(yōu)化操作流程，提高工作效率

在不影響醫(yī)療安全質(zhì)量的前提下，優(yōu)化項目操作流程，提高工作效率，通過控制實驗室技術(shù)員的操作時間的手段，使項目操作所需工時減少1/4。

通過上述成本控制措施，該醫(yī)院最終將造血干細(xì)胞凍存前期處理的項目定價控制在3 000元，并獲得S市醫(yī)療服務(wù)價格主管部門審批通過立項，在全市公立醫(yī)院范圍內(nèi)使用。經(jīng)過S市發(fā)展和改革委員會調(diào)研，認(rèn)可此次新項目工作全流程并列為全市公立醫(yī)療機構(gòu)的操作標(biāo)準(zhǔn)。在該新增醫(yī)療服務(wù)項目收費正式實施一年后，經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門和醫(yī)療保險管理部門再次評估，考慮將該項目納入全市醫(yī)療保險支付的范圍，結(jié)合醫(yī)療保險基金支付能力和患者反應(yīng)情況，確定項目最終的醫(yī)療保險可報銷比例。

4? 結(jié)語

在新醫(yī)療服務(wù)項目申報管理流程中，醫(yī)院的醫(yī)保物價管科和成本管理科室的主動參與項目申報和評估的過程，既可以通過成本核算來完善價格設(shè)置，又可以通過價格驅(qū)動科室配合醫(yī)保物價科及成本管理科室進行成本控制，為臨床科室的學(xué)科發(fā)展和運營優(yōu)化提供更為合理的引導(dǎo)，使公立醫(yī)院在不改變公益屬性的情況下，在患者的利益、醫(yī)護人員勞務(wù)價值的合理體現(xiàn)和政府的費用控制目標(biāo)等多方面之間取得平衡。

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（收稿日期：2019-11-07）