復(fù)方四黃外洗液對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者皮膚反應(yīng)及血清CRP、TGF-β1的影響

龔秋燕 黃國(guó)森 陳小平 程玉瑩 楊彥 康新靜 習(xí)聰霞 彭靜 郭燕陶 莊雅靖

鼻咽癌多發(fā)于我國(guó)的華南、西南地區(qū)[1]。隨著放療設(shè)備與治療技術(shù)不斷更新進(jìn)步,調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)目前已成為治療鼻咽癌的主要手段,其較常見(jiàn)的毒副反應(yīng)是放射性皮膚反應(yīng),即出現(xiàn)不同程度的紅斑、皮膚干燥、脫皮、水泡和潰爛[2-3],嚴(yán)重影響治療效果,甚至可能導(dǎo)致放療中斷。本研究選取我科室2018年1—12月收治的鼻咽癌放療患者120例為研究對(duì)象,探討復(fù)方四黃外洗液在預(yù)防放療皮膚反應(yīng)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者120例,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鼻咽癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診；同意治療方案,均自愿參與本研究；無(wú)放療禁忌證;初次調(diào)強(qiáng)放療(IMRT),治療前未行放化療；卡式(karnofsky)評(píng)分≥80分；未合并有其他腫瘤；認(rèn)知、溝通能力正常；未發(fā)生轉(zhuǎn)移；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前皮膚損傷及色素沉著；自身免疫性疾??；合并泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾?。粚?duì)研究藥物過(guò)敏者；臨床資料不完整、未完成放療療程或失訪(fǎng)者。將本組患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀(guān)察組,對(duì)照組中男42例,女18例；年齡35～70歲,平均(52.62±18.24)歲；疾病分期[4]：Ⅱ期4例,Ⅲ期44例,Ⅳ期12例；非角化癌58例,角化癌2例。觀(guān)察組中男40例,女20例；年齡32～74歲,平均(53.15±17.46)歲；疾病分期：Ⅱ期6例,Ⅲ期41例,Ⅳ期13例；非角化癌59例,角化癌1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 放療方法 兩組患者放療方案基本一致。體位固定采用頭頸真空袋加頭頸部面膜的方式。利用飛利浦大孔徑CT進(jìn)行定位掃描,掃描層厚為5 mm,采用固定野調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)(VMAT)技術(shù),處方劑量為72 Gy/32f,每治療10次行1次CBCT圖像引導(dǎo)治療擺位驗(yàn)證。每周治療5次,共治療6周。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。囑患者放療期間注意保護(hù)皮膚,穿純棉、柔軟、寬松的衣服,嚴(yán)格遵循"五勿四禁一忌一不"的方法,即勿用手抓搓,勿穿高領(lǐng)衣物,勿強(qiáng)光暴曬,勿做紅外線(xiàn)理療；禁貼膠布、注射、熱敷、自行用藥；忌用肥皂或護(hù)膚品涂擦,不擦刺激性或含重金屬藥物；加強(qiáng)放射性皮炎的觀(guān)察,當(dāng)出現(xiàn)皮膚破損后采用統(tǒng)一的皮尺記錄損傷面積,對(duì)癥護(hù)理。

1.3.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,于第1次放療后給予復(fù)方四黃外洗液外洗：取黃連40 g、黃岑60 g、黃柏60 g、虎杖50 g、連翹75 g。將以上中藥加入3000 ml蒸餾水中浸泡30 min,武火加熱煮沸,文火煎煮30 min,攪拌、過(guò)濾。將藥渣再加入3000 ml蒸餾水按照上述步驟煎熬、過(guò)濾,兩次共獲取藥物濃度至325 ml中藥原液,高壓滅菌后放入4 ℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)溆谩Ｋ渲频闹兴幵? ml中含有復(fù)方生藥1g,涂抹于放療局部皮膚,每天2次,每次100 ml,范圍為放療中心區(qū)域15～20 cm,待其自然晾干,避免抓撓等刺激因素引起的皮膚破潰,直至放療結(jié)束。其他護(hù)理方法同對(duì)照組。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)皮膚放射反應(yīng)。皮膚反應(yīng)按照蔣國(guó)梁等[5]的標(biāo)準(zhǔn),將放射治療過(guò)程中出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)分級(jí),0度為基本無(wú)變化；1度為紅斑期,局部皮膚紅斑,有燒灼感,瘙癢或皮膚變黑,又稱(chēng)干性皮炎；Ⅱ度為局部皮膚充血,水腫,有水泡形成和糜爛,伴有少量滲液或小潰瘍,又稱(chēng)濕性皮炎；Ⅲ度為潰瘍和壞死侵犯到真皮層,又稱(chēng)反射損傷。密切觀(guān)察皮膚情況,記錄兩組出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的時(shí)間和嚴(yán)重程度 。(2)檢測(cè)血清指標(biāo)CRP與TGF-β1,取清晨空腹外周靜脈血2 ml用于檢測(cè)上述指標(biāo),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定,嚴(yán)格按照ELISA檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組皮膚損傷程度比較 觀(guān)察組的皮膚損傷程度輕于對(duì)照組,發(fā)生Ⅱ度以上皮膚損傷的時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組皮膚損傷程度比較(例)

2.2 兩組患者放療后血清CRP,TGF-β1指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者放療后血清CRP,TGF-β1指標(biāo)比較

注：1)為t值,余為t’值。

3 討 論

鼻咽癌與其他惡性腫瘤在生物學(xué)、流行病學(xué)、組織學(xué)和治療反應(yīng)方面都存在一定的差異,其對(duì)放療較為敏感,臨床上多采用二維放療、三維適形放療以及調(diào)強(qiáng)適形放療。其中調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在臨床獲益率、改善預(yù)后、降低正常組織毒性反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[7]。但放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí),還會(huì)導(dǎo)致鼻咽癌患者頸部皮膚細(xì)胞的過(guò)度凋亡,甚至壞死,且隨著放射劑量的積累而逐漸加重。90%的鼻咽癌患者在放療期間發(fā)生放射性皮炎,大部分患者在接受30～40 Gy劑量照射后即可出現(xiàn)[8]。放射性皮炎的發(fā)生可造成局部皮膚疼痛、出血、局部感染,直接影響治療的順利進(jìn)行,約58.1%的患者可因嚴(yán)重的皮膚損傷而中斷治療[9],其中Ⅲ級(jí)以上的放射性皮炎需暫停治療。

復(fù)方四黃外洗液是一種中成藥制劑,由黃連、黃岑、黃柏、大黃、虎杖、連翹6味中藥組成,具有清熱解毒、活血祛瘀、化腐生肌的效果,多用于皮膚類(lèi)疾病的治療。 與常規(guī)護(hù)理相比,復(fù)方四黃外洗液組的患者放療結(jié)束后放射性皮炎的反應(yīng)程度輕,而且出現(xiàn)的時(shí)間晚(P<0.05)。中醫(yī)認(rèn)為,放療中的X射線(xiàn)為火邪之毒,有傷陰耗津之惡,應(yīng)給予清熱解毒、益氣養(yǎng)陰類(lèi)方藥進(jìn)行防治[10]。復(fù)方四黃外洗液中大黃清熱解毒、活血化瘀；黃芩可清熱利濕、下氣止血、去水腫；黃柏與黃連相佐,可倍增瀉火解毒、瀉火除蒸之功效；黃連可清熱燥濕,瀉火解毒?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),黃連能夠增強(qiáng)白細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力的作用。黃連、黃柏、黃岑三藥合用解毒之力強(qiáng)；連翹為“瘡家圣藥”,可散結(jié)消腫、疏散風(fēng)熱；虎杖可祛風(fēng)利濕,散瘀定痛,助大黃活血化瘀之功,黃連、黃芩等清熱解毒之力。采用復(fù)方四黃外洗液遵“外治之理,即內(nèi)治之理”[11],其涂抹后對(duì)放療區(qū)域皮膚能夠發(fā)揮清熱解毒、活血祛瘀的功效,預(yù)防放射性皮炎的發(fā)生。陳海宏等[12]研究認(rèn)為,復(fù)方四黃外洗液能緩解皮膚疾病,也能滲透入皮膚內(nèi)發(fā)揮抗感染、止痛作用。陳曉堅(jiān)等[13]研究證實(shí),復(fù)方四黃外洗液還能對(duì)金黃色葡萄球菌的菌體細(xì)胞壁及細(xì)胞膜通透產(chǎn)生影響。因此,血清CRP,TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05),充分證明復(fù)方四黃外洗液可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎性因子物質(zhì)的清除效果,減放療對(duì)機(jī)體的損傷。CRP是機(jī)體炎癥、感染或損傷時(shí)由肝臟合成的血漿蛋白[14],在臨床上多用于判定炎性反應(yīng)程度。TGF-β1是一種腫瘤細(xì)胞促進(jìn)因子,可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的不斷分化和繁殖,該因子目前被認(rèn)為是介導(dǎo)放射性口腔黏膜炎以及頸部纖維化的重要介質(zhì)[15]。從藥理學(xué)角度看,復(fù)方四黃外洗液能夠降低機(jī)體的炎癥反應(yīng),這與中藥成分具有清熱、解毒、養(yǎng)陰,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗炎、抗腫瘤等綜合功效有關(guān)。

綜上所述,復(fù)方四黃外洗液能夠顯著減輕鼻咽癌患者放療的皮膚反應(yīng),控制炎癥反應(yīng),值得臨床推廣應(yīng)用。