按需膀胱沖洗在脊髓損傷致神經源性膀胱患者中的應用效果

張達慧 林嬋嬌 劉靜 謝靜儀 程斯琴

神經源性膀胱是指中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受損而引起的膀胱尿道功能障礙,常因膀胱內感染及高壓力引起膀胱憩室,膀胱憩室內存留的殘渣,容易引起膀胱結石,而殘余尿量的存留及膀胱結石的存在,是泌尿系感染的原因之一[1-2]。脊髓損傷患者死亡的首位原因是反復泌尿系感染、結石、腎積水、腎功能衰竭。脊髓損傷所致的神經源性膀胱患者為降低膀胱結石、泌尿系感染、腎積水、腎功能衰竭的發(fā)生概率,常規(guī)給予每周2次膀胱沖洗,以便將膀胱憩室內殘余的尿量及殘渣排除[3-4]。本研究探討按需膀胱沖洗在脊髓損傷致神經源性膀胱患者中的應用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年9月至2019年3月70例脊髓損傷致神經源性膀胱患者作為研究對象,納入標準：符合美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)制定的脊髓損傷殘損分級標準;符合亞洲神經源性膀胱診斷治療指南(2011版)；脊髓損傷平面為頸段、胸段、骶段；接受間歇導尿,原發(fā)疾病病情穩(wěn)定半年以上,無腫瘤、無合并糖尿病、無血液疾病等,能配合隨訪及檢查,并愿意簽署知情同意書。排除標準:逼尿肌過度活動或括約肌過度緊張,經藥物治療難以控制者；膀胱安全容量小于50 ml；合并泌尿系統(tǒng)疾病,如尿道狹窄、泌尿系結石、腎積水、泌尿系感染等。按入院治療的先后順序將患者等分為干預組和對照組,干預組：男31例,女4例,年齡18～65歲,平均(33.04±4.39)歲；脊髓損傷平面:頸段8例,胸段20例,骶段7例;脊髓損傷程度:A級11例,B級14例,C級7例,D級3例。對照組：男32例,女3例;年齡18～65歲,平均( 33.54±4.41)歲；脊髓損傷平面: 頸段10例,胸段15例,骶段10例;脊髓損傷程度:A級13例,B級12例,C級8例,D級2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 間歇導尿術 兩組患者均采用間歇導尿術,嚴格按要求飲水,定時導尿。操作環(huán)境準備: 環(huán)境寬敞明亮,使用物品擺放有序,方便操作,室內溫濕度適宜,有私密空間。物品準備：改良膀胱沖洗包1個(內含：洞巾1塊、紗布3塊、大棉球16個、治療碗3個、止血鉗4把),36～38 ℃生理鹽水500 ml,胃灌器1個,彎盤1個,相應的尿管(一次性導尿管或硅膠導尿管)1條,防水治療巾1張,浴巾1條, 無菌手套1雙,無菌持物鉗1把,消毒液(0.1%安多福)1瓶,治療方盤1個,快速手消毒液1瓶。操作步驟：在治療室操作臺面上打開無菌改良膀胱沖洗包,用無菌持物鉗夾取指示卡,夾出鑷子及治療巾,鋪無菌盤備用。打開改良膀胱沖洗包第2層包布,按要求備治療碗,將治療碗放入鋪好的無菌盤內。到病房查對患者信息,解釋說明間歇導尿術相關步驟,遮擋患者,保護隱私,取平臥位,會陰部充分暴露,消毒會陰,在雙腿之間與會陰部準備無菌區(qū)域,在無菌區(qū)域內準備36～38 ℃生理鹽水500 ml、胃灌器1個,插尿管,排空膀胱,用胃灌器抽吸50 ml生理鹽水,經尿管注入膀胱,膀胱容量較大者,可注入100 ml生理鹽水,注意以脈沖方式注入,然后稍用力抽吸,沖洗抽吸5～10次,沖洗過程指導患者調整不同體位,使膀胱憩室能夠被充分地沖洗。操作完畢后拔出尿管,操作過程中注意無菌操作,觀察患者生命體征變化,若發(fā)生不適立即停止操作,并報告醫(yī)師及時處理。

1.2.2 沖洗頻率 對照組:膀胱沖洗每周2次,如果肉眼發(fā)現(xiàn)尿液中有沉淀物、絮狀物或尿液有異味時,則沖洗次數(shù)增加為每日1次,直至肉眼觀察尿液清亮、無異味為止,連續(xù)觀察12周。干預組：尿液正常情況下無需沖洗,當尿液中有沉淀物、絮狀物或尿液有異味時沖洗,沖洗頻率為每日1次,直至肉眼觀察尿液清亮、無異味為止,連續(xù)觀察12周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者尿路感染情況、人均總醫(yī)療費用。兩組患者接受治療后第4,8,12周比較尿路感染發(fā)生情況,尿路感染：依據我國衛(wèi)生部門在2001年試行的《醫(yī)院感染診斷標準》,當患者癥狀表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛等尿道刺激,有泌尿系感染指標：尿液混濁、血尿、漏尿次數(shù)增多、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；尿常規(guī)檢查白細胞>10個/高倍視野；尿培養(yǎng)結果顯示細菌計數(shù)>10 CFU/ml[5]。

2 結 果

2.1 兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者尿路感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者人均總醫(yī)療費用比較(表2)

表2 兩組患者人均總醫(yī)療費用比較(元,

3 討 論

脊髓損傷引起的神經源性膀胱是由于受傷平面以下中樞神經系統(tǒng)及周圍神經系統(tǒng)傳導失常,從而引起膀胱不同程度的儲尿和排尿功能障礙,是一種常見的并發(fā)癥[6]。神經源性膀胱可出現(xiàn)泌尿系結石、反復泌尿系感染及腎積水等,嚴重影響了患者身心健康,降低了生活質量,是引起腎功能衰竭的首要原因。如何降低脊髓損傷患者并發(fā)癥,提高生存質量,重返家庭和社會,實現(xiàn)以較小的經濟支出取得更好的療效,有著重要的臨床意義和社會意義。

研究證明[7-8],改良膀胱沖洗能有效提高神經源性膀胱患者的生存質量,但有關按需膀胱沖洗的研究報道較少。本研究是以“按需”為理念,研究脊髓損傷患者改良膀胱沖洗的最佳時機,結果顯示,在治療12周期間,干預組人均總醫(yī)療費用低于對照組(P<0.05),且兩組患者尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在目前脊髓再生研究尚未取得實質性進展的情況下,為了更好地提高脊髓損傷患者自我膀胱管理的有效性及安全性,既往研究證實了自我改良膀胱沖洗改善脊髓損傷致神經源性膀胱療效的價值[9-10]。本研究應注意在改良膀胱沖洗過程中,沖冼和抽吸時應注意控制好壓力,在推注溫生理鹽水時如遇到阻力不能強行推入,在抽吸過程中如遇到阻力抽不出尿液時,不能強行抽吸,可調整導尿管位置或讓其自然流出,以免損傷膀胱黏膜引起血尿。

綜上所述,按需膀胱沖洗取得了與常規(guī)膀胱沖洗相似的效果,減輕了患者的家庭經濟負擔,達到了良好的預防泌尿系感染的目的,下一步將繼續(xù)推廣按需膀胱沖洗應用于更多的神經源性膀胱患者,提高自我膀胱管理的依從性和自我膀胱管理水平,進一步實現(xiàn)以更小的經濟支出取得更好的療效。