惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素分析及護理干預

楊紅云

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是指因胰頭癌、膽管癌、十二指腸乳頭癌、膽囊癌等腫瘤壓迫膽道,造成膽道狹窄,膽汁排泄障礙使血液中膽紅素水平異常升高而引起的黃疸。臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸進行性加重、高膽紅素血癥、膽管擴張等[1-2]。 經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)因創(chuàng)傷小、治療效果肯定而廣泛應用于臨床。但ERCP術后可能出現(xiàn)胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔等并發(fā)癥,其中膽囊炎的發(fā)生率為0.2%～1%[3]。本研究探討我院導致惡性梗阻性黃疸患者術后急性膽囊炎的危險因素,為今后預防和減少術后急性膽囊炎的發(fā)生提供理論依據。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年6月我院收治的惡性梗阻性黃疸行ERCP手術患者76例為研究對象,其中男42例,女34例。年齡(48.7±8.9)歲。均經腫瘤標志物、MRCP或CT診斷為膽道系統(tǒng)或外源性惡性腫瘤導致膽道梗阻引起梗阻性黃疸,且所有的ERCP手術均獲成功。納入標準：診斷為惡性梗阻性黃疸；成功進行ERCP手術；資料齊全。排除標準：意識模糊,有精神病史；有膽囊癌及有膽囊切除術病史；有心、肝、腎等重要器官障礙或其他惡性腫瘤病史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 ERCP術后急性膽囊炎的診斷 在行ERCP術后出現(xiàn)右上腹痛,向右肩背部放射,疼痛持續(xù)存在,陣發(fā)性加劇,伴有Murphy征陽性；白細胞、CRP、中性粒細胞等實驗室檢查結果呈現(xiàn)細菌性感染表現(xiàn)；影像學檢查腹部B超或CT等顯示膽囊周圍炎性滲出；實驗室和影像學的檢查排除了急性胰腺炎、膽道出血、穿孔等其他并發(fā)癥[4]。

1.3 方法 調查患者的臨床資料,包括性別、年齡、ERCP既往史、是否合并糖尿病及高血壓,術前結合膽紅素水平、腫瘤梗阻部位、操作時間、是否支架植入、支架類型。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件,計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,采用多因素logistic回歸分析導致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 影響惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)膽囊炎的單因素分析 單因素分析結果表明,年齡、合并糖尿病、合并高血壓、ERCP既往史、操作時間是導致惡性梗阻性黃疸患者并發(fā)急性膽囊炎危險因素(P<0.05),見表1。

表1 影響惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)膽囊炎的單因素分析(例)

注：1)為χ2值,2)為t值。

2.2 導致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后發(fā)生急性膽囊炎的多因素lostics回歸分析 多因素logistic回歸分析表明,年齡、ERCP既往史是導致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的多因素lostics回歸分析

3 討 論

惡性梗阻性黃疸通常起病隱匿,發(fā)現(xiàn)時已達到晚期,高齡患者機體已不能耐受手術切除治療,術后并發(fā)癥和病死率相對較高。但是黃疸淤積會導致胃腸道的癥狀,包括食欲不振、腹瀉、嘔吐等問題。使用膽道引流等姑息治療可以緩解梗阻性黃疸對機體的進一步損害,以減輕痛苦、延長生命、提高生活質量[5]。目前置入膽道支架是惡性膽道梗阻最有效的引流方法[6]。但是ERCP仍然是消化內科最難的操作,易出現(xiàn)胰腺炎、膽囊炎穿孔以及出血在內的各種并發(fā)癥[2]。惡性梗阻性黃疸經ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的危險因素報道較少,且沒有強有力的證據。因此,本研究分析了惡性梗阻性黃疸患者行ERCP術后急性膽囊炎的相關因素,為制定有效的護理干預措施提供理論依據。

本研究結果顯示,76例患者中16例在術后并發(fā)了急性膽囊炎,發(fā)病率為21.05%。經過單因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、合并高血壓、ERCP既往史、操作時間≥30 min是惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后發(fā)生急性膽囊炎的危險因素(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示,年齡、ERCP既往史是導致惡性梗阻性黃疸患者ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的獨立危險因素(P<0.05)。根據Kostrzewska等[7]報道ERCP后急性膽管炎的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加,每年增長11.4%。因此,老年梗阻性黃疸患者應在手術前進行充分評估。許多ERCP手術需要Oddi括約肌切開術,這會降低膽管的壓力,十二指腸的液體可能會反向逆流入膽管。膽總管擴張導致膽道運動功能障礙,容易感染細菌[8]。ERCP手術后膽道引流不良可能會導致急性膽囊炎,嚴重時可能發(fā)生敗血癥。所以我們要對術后急性膽囊炎引起重視,尋找有效護理干預措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

雖然患者的年齡和ERCP既往史無法改變,但是我們通過對ERCP術后患者進行精心的護理也能減少并發(fā)癥的發(fā)生率。十二指腸乳頭括約肌的活動度受到情緒的影響,因此在早期護理上要注重患者的情緒,在手術前向其說明手術的必要性以及可能存在的風險,讓患者及家屬有充分的心理準備,用正常的心態(tài)面對手術,可以減少ERCP的插管次數。術前對其進行碘過敏實驗,對碘過敏試驗陽性的患者準備歐乃派克或優(yōu)微顯非離子型造影劑。手術操作時,應嚴格控制造影劑的推進速度在0.2～0.6 ml/s,壓力不應超過1.078 kPa,以減少推進速度過快造成壓力過大而引起急性膽囊炎的可能性[9]。術后叮囑患者要禁水、禁食,禁食水的時間根據血淀粉酶、脂肪酶的檢查結果及腹部體征決定,期間要靜脈補充能量及維持水、電解質平衡[10]。有研究表明在圍術期間注意清洗口腔、腸道、內鏡及術后應用抗生素可降低術后膽囊炎發(fā)生率[11]。所以,在術后要指導患者用溫開水或者是生理鹽水漱口,清洗口腔[12]。雖然ERCP術后并發(fā)急性膽囊炎的病因尚不清楚,可由多種因素共同作用引起,然而,護理人員的精心護理也可以減少術后急性膽囊炎的發(fā)生率。