癌癥患者心理彈性干預(yù)效果的meta分析

吳裕玲 齊玲 聶蓉

據(jù)報(bào)道,癌癥患者中抑郁和焦慮的發(fā)生率高達(dá)20%和10%,嚴(yán)重影響了其治療效果和生活質(zhì)量[1-2]。心理彈性(resilience)是指個(gè)體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過程,即對困難經(jīng)歷的反彈能力。心理彈性有助于減輕癌癥患者的心理不適,減輕焦慮和抑郁,加強(qiáng)信心和希望,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[3-6]。心理彈性水平是可干預(yù)的,目前多項(xiàng)研究針對乳腺癌[5]、青少年癌癥、宮頸癌等人群開展了心理彈性干預(yù)并驗(yàn)證了干預(yù)效果[7-9]。但因研究對象的癌癥類型、心理彈性測量工具、干預(yù)方式等不同,癌癥患者心理彈性的干預(yù)效果尚不明確。本研究對國內(nèi)外癌癥患者心理彈性干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析, 進(jìn)一步評價(jià)心理彈性干預(yù)措施的效果,為更好地促進(jìn)癌癥患者心理健康提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)成年(年齡≥18 周歲)癌癥患者(病理學(xué)確診)心理彈性干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)；語言為英語和漢語,可獲取全文；原始文獻(xiàn)中涉及心理彈性及各維度測量的指標(biāo),且測量工具為公開發(fā)表且經(jīng)過信效度驗(yàn)證的規(guī)范化量表；原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包含干預(yù)前、后結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為非RCT研究或類實(shí)驗(yàn)研究；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；案例分析、述評、專家指南共識等；數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)不完整、偏態(tài)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)無法提取的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed’Springer Link；EBSCO中的文獻(xiàn)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限2018年1—12月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,語言包括中文和英文。中文以(癌或癌癥或癌腫)并且(心理彈性或心理韌性或心理壓彈或心理復(fù)原力)為檢索策略；英文以(“cancer”O(jiān)R“tumor”O(jiān)R“carcinoma”O(jiān)R“neoplasm”) AND“resilience”為檢索策略。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),如遇分歧則雙方討論協(xié)商或參考第三方意見以達(dá)到一致。采用統(tǒng)一表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和整理,包括作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究設(shè)計(jì)、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式、干預(yù)實(shí)施者、結(jié)局指標(biāo)、測量工具等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究者獨(dú)立按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件中針對隨機(jī)對照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。本研究僅涉及連續(xù)性定量資料且評價(jià)工具不一,采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)進(jìn)行描述,計(jì)算公式參考Cochrane系統(tǒng)評價(jià)指導(dǎo)手冊。各研究間異質(zhì)性依據(jù)I2值判斷,P≥0.1,I2≤50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型；P<0.1,I2>50%時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖評價(jià)發(fā)表性偏倚。通過逐個(gè)剔除合并分析中的1項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析,對meta分析結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)定性評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)2456篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得2240篇,其中英文1856篇,中文384篇。通過閱讀標(biāo)題、摘要排除非RCT文獻(xiàn)和研究目的不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)61篇；進(jìn)一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)48,最終納入隨機(jī)對照試驗(yàn)13篇[4,9,10-21],其中英文3篇,中文10篇,共1234例癌癥患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的13篇隨機(jī)對照試驗(yàn),共計(jì)患者1234 例,其中試驗(yàn)組630例,對照組604例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析和總結(jié)見圖2和圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

表1 納入研究對象的基本特征

注： CD-RISC：心理彈性量表；RSA：成人心理彈性量表；EORTC QLQ-BR23：歐洲癌癥生活質(zhì)量研究和治療組織調(diào)查問卷 - 乳腺癌模塊23；BRBC：Be Resilient to Breast Cancer,抗乳腺癌能力項(xiàng)目,主要包括同伴指導(dǎo)和教育 (討論) 兩個(gè)部分。

2.3 發(fā)表性偏倚分析 納入的 13篇文獻(xiàn)中,均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差為評價(jià)指標(biāo),以這13篇研究均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為縱坐標(biāo),均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為橫坐標(biāo)生成漏斗圖,如圖4 所示。樣本研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)周圍,圍繞中心線對稱排列,納入的13篇文獻(xiàn)分布較好,偏倚較小。

圖4 關(guān)于護(hù)理干預(yù)對癌癥患者心理彈性效果納入文獻(xiàn)的漏斗圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 心理彈性干預(yù)對癌癥患者心理彈性總分及各維度的影響 共將13項(xiàng)研究進(jìn)行效果合并,采用不同的量表進(jìn)行評價(jià),故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=19.47,P=0.08,I2=38% ),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見圖5。

圖5 心理彈性干預(yù)對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.2 團(tuán)體干預(yù)法對癌癥患者心理彈性的影響 8項(xiàng)研究[4,8,10,12,16,18-20]報(bào)道了團(tuán)體小組干預(yù)對癌癥患者心理彈性的影響,結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2= 9.04,P=0.25,I2=25%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.92,95%CI(0.87,1.06),Z=12.96;P<0.001]。見圖6。

圖6 團(tuán)隊(duì)干預(yù)法對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.3 個(gè)體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性的影響 5項(xiàng)研究[11,13-15,17]報(bào)道了個(gè)體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性的影響,合并結(jié)果顯示,各研究間存在異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.80,95%CI(0.45,1.15),Z=4.5,P<0.001]。見圖7。

圖7 個(gè)體化干預(yù)方法對癌癥患者心理彈性影響效果分析

2.4.4 心理彈性干預(yù)對乳腺癌患者心理彈性的影響 9項(xiàng)研究[4,12,14-20]報(bào)告了干預(yù)措施對乳腺癌患者心理彈性的影響。合并結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=10.32,P=0.24,I2=22%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.81,95%CI(0.68,0.95),Z=11.75;P<0.001]。

2.4.5 心理彈性干預(yù)對其他類型癌癥患者心理彈性的影響 各有1項(xiàng)研究報(bào)告了干預(yù)措施對卵巢癌患者[10]、食管癌患者[11],胃癌患者[13],宮頸癌患者[8]心理彈性的影響,將這4項(xiàng)研究歸為其他類型。合并結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較小(χ2=4.47,P=0.21,I2=33%),采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示,干預(yù)組心理彈性總得分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.11,95%CI(0.88,1.35),Z=9.18,P<0.001]。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 納入的13篇文獻(xiàn)均有基線資料及其可比性的描述,2篇[14,16]報(bào)告了失訪和退出實(shí)驗(yàn)人數(shù),其余11篇均無脫落患者。13篇文獻(xiàn)均有結(jié)局指標(biāo)和測量工具的描述。其中8篇[10-14,17-19]采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列,1篇[20]采用計(jì)算機(jī)程序生成數(shù)字列表,1篇[15]采用密封信封進(jìn)行隨機(jī)分組,其余3篇[4,9,16]僅提及采用隨機(jī)方法提取樣本,未說明具體的方法。1篇[15]描述了分配隱藏,其余12篇均未提及,13篇均未提及采用盲法進(jìn)行試驗(yàn),納入文獻(xiàn)中高質(zhì)量有1篇,其余12篇為中等質(zhì)量。

3.2 心理彈性干預(yù)效果分析 Min等[21]在對152例癌癥患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn),患者心理彈性越高,其情緒困擾越低,說明心理彈性可有效降低癌癥患者的心理壓力。Loprinzi等[22]在對20例新確診乳腺癌患者的隨機(jī)對照研究中采用壓力管理和彈性訓(xùn)練計(jì)劃后有效提升了干預(yù)組患者的心理彈性和生活質(zhì)量,降低了感知壓力和焦慮抑郁。既往研究表明,癌癥患者心理彈性的改變,可以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān),提高其生活質(zhì)量[23]。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致。

心理彈性干預(yù)是利用了大腦中“獎(jiǎng)勵(lì)和恐懼作用回路”的可塑性這一生理學(xué)基礎(chǔ),可通過干預(yù)提升,如給予教育、訓(xùn)練、為患者提供信息支持等可提高心理彈性水平[24]。團(tuán)體干預(yù)方法通過為患者尋求家庭和社會(huì)支持等外在因素和為患者提供信息支持,團(tuán)體放松訓(xùn)練等進(jìn)行干預(yù)。Victoria等[20]在1項(xiàng)對乳腺癌患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中采用積極心理團(tuán)體干預(yù)有效改善了實(shí)驗(yàn)組的心理彈性。這與趙雯雯等[24]研究結(jié)果一致,表明基于積極心理學(xué)的團(tuán)體干預(yù)方法能提升癌癥患者的心理彈性和心理健康。個(gè)體干預(yù)方法通過為患者提供疾病信息支持,了解更多相關(guān)知識和心理及情緒放松的調(diào)控方法,提供心理支持幫助重新建立心理防線等改變患者內(nèi)在因素以達(dá)到干預(yù)目的。WU等[15]在1項(xiàng)對乳腺癌患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中通過心理教育干預(yù)(PELs)有效提升了患者的心理彈性,減少了化療相關(guān)的不適,提高了生活質(zhì)量。此外,王巧平[11]對食管癌患者采用認(rèn)知行為干預(yù)及吳雪等[13]對胃癌患者采用接納與承諾療法的隨機(jī)對照試驗(yàn)均表明了個(gè)體化干預(yù)方法能提升癌癥患者的心理彈性。本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致,個(gè)體化干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)兩種方式均能提高癌癥患者的心理彈性。但本研究納入文獻(xiàn)中只有5篇是個(gè)體化干預(yù),仍需要更多不同干預(yù)形式的研究證實(shí)結(jié)論。目前心理彈性研究對象主要集中在乳腺癌患者,探究其原因可能是因?yàn)槿橄侔┦桥园l(fā)病率最高的惡性腫瘤[25],而女性患者在被確診為癌癥后更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展,針對其他癌癥患者心理彈性的干預(yù)研究也在逐漸開展。陸植瑤[12]采用同伴支持教育有效改善了乳腺癌術(shù)后患者的心理彈性水平,與陸靖等[14]的結(jié)論一致。余曉英等[26]采用正念減壓訓(xùn)練有效提高了胃癌化療患者的心理彈性水平,減輕了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本研究meta分析結(jié)果顯示,干預(yù)后乳腺癌患者和其他癌癥患者的心理彈性水平均較對照組提高,表明基于積極心理學(xué)的心理干預(yù)能提高不同癌癥種類患者的心理彈性。但是,本研究納入的13篇文獻(xiàn)中有9篇是研究乳腺癌的,其他癌癥類型只有4篇,仍需要更多類型癌癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)該結(jié)論。

3.3 局限性 本次Meta存在一定的局限性:(1)納入研究質(zhì)量多為中等,質(zhì)量不高,受語種的影響,納入的文獻(xiàn)只有中文和英文,可能存在漏檢和檢索不全的風(fēng)險(xiǎn)。(2)研究對象對局限于乳腺癌患者,癌癥類型不夠全面。(3)樣本量有限,干預(yù)頻率不一。本研究僅采用了干預(yù)前后的數(shù)據(jù),沒有對多個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,長期干預(yù)效果穩(wěn)定性有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(4)癌癥是一個(gè)復(fù)雜和異質(zhì)性疾病,即使本研究未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性,也可能存在一定量的臨床異質(zhì)性,研究證據(jù)需要后續(xù)更多的研究支持論證。

總之,本meta分析結(jié)果顯示,心理彈性干預(yù)能提高癌癥患者的心理彈性水平。此外,亞組分析發(fā)現(xiàn)團(tuán)體小組或者個(gè)體化干預(yù)方式均能提高癌癥患者心理彈性水平,對于臨床選用何種干預(yù)方式可結(jié)合研究實(shí)施的具體情況考慮?；诒狙芯康木窒扌?建議后續(xù)研究可考慮通過擴(kuò)大樣本量、分層分析,以及納入更高質(zhì)量文獻(xiàn)等方法,為心理彈性干預(yù)的臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持。