老年腦外傷擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床治療研究

張魯林 黃普鑫 崔延芳

【關(guān)鍵詞】腦外傷;去骨瓣減壓術(shù);硬膜下積液

腦水腫、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥是導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因，而顱腦損傷常見處理模式為藥物治療、外科手術(shù)等，其中約有60%患者可采取保守治療[1]，而對于顱內(nèi)壓持續(xù)≥20mmHg，并且CT顯示顱內(nèi)血腫比較大或者腦室壓閉患者需要采取開顱去骨瓣減壓術(shù)（DC）治療。但DC手術(shù)可能會引起硬膜下腦積液、腦積水以及感染或者癲癇等，而臨床常見的硬膜下腦積液。根據(jù)以上情況老年腦外傷擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)（DC）后硬膜下積液的臨床治療方法及效果。

1資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料

2016年7月至2018月1日在我院接受腦外傷DC術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的15例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷史行DC治療;DC術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液;年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱腦外傷以及顱內(nèi)感染史;合并重要臟器損傷患者;醫(yī)源性感染患者。致傷原因：跌倒5例，高空墜落3例，交通事故7例。男性患者7例，女性患者8例，年齡61-76歲，平均（68.2±3.1）歲。

1.2方法

1.2.1硬膜下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)

縱裂間硬膜下積液>3mm或者額顳頂部積液>5mm;頭顱CT顯示兩側(cè)側(cè)腦室額角距最寬值與同水平雙側(cè)大腦額葉表面距離比值>33%。

臨床表現(xiàn)：積液在術(shù)后2-14d出現(xiàn)，減壓區(qū)頭皮膨脹伴隨不同意識障礙;CT掃描顯示積液量為20-100mL。

1.2.2治療方法

4例患者行行鉆孔引流術(shù)治療，術(shù)后硬膜下積液消失，術(shù)后1周夾閉引流管后積液復(fù)發(fā)，給予腰大池持續(xù)引流治療。5例患者同側(cè)硬膜下大量積液因此行頭皮穿刺減壓后再進(jìn)行腰大池引流術(shù)，3例患無腦疝，靜脈留針頭皮穿刺引流治療，其中1例患者硬膜下積液小玉30mL治愈，另外2例積液>30mL治療無效后轉(zhuǎn)為腰椎穿刺術(shù)治療;最后3例患者采取腰穿刺將腦脊液排出后，根據(jù)骨窗張力每日或者隔日腰椎穿刺術(shù)治療。上述患者治療過程中骨窗處采取自粘彈力繃帶加壓包扎。

1.3治療效果評定

治療后使用CT復(fù)查硬膜外腦脊液基本消失為痊愈，術(shù)后對患者開展1年隨訪，分析復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

15例患者積液基本消失，臨床癥狀改善，1例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，抗生素治療后痊愈，3個月后行顱骨成形術(shù)，隨后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

3討論

DC為治療腦外傷重要手段，臨床療效明顯，但是術(shù)后引發(fā)的并發(fā)癥也不可忽視。而腦積液是常見的一種并發(fā)癥，出現(xiàn)該種現(xiàn)象主要是因為：硬膜下腔形成，這是腦脊液形成的基礎(chǔ)，硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間沒有明顯分解，由連續(xù)的2層細(xì)胞組成;蛛網(wǎng)膜屏障細(xì)胞術(shù)位于蛛網(wǎng)膜最外層的細(xì)胞，具有較多和加大的細(xì)胞連接而成，并且包含了連續(xù)的基底細(xì)胞。在病理侵襲或者外傷情況下蛛網(wǎng)膜屏障以及硬膜邊緣細(xì)胞受到撕裂損傷，導(dǎo)致硬腦膜與蛛網(wǎng)膜分離，形成腔隙。而DC治療時，需要快速降壓，受力梯度出現(xiàn)后同側(cè)大腦快速膨脹至骨窗，進(jìn)而影響對側(cè)的硬膜下腔間隙，從而產(chǎn)生硬膜下積液[2]。第二種原因為腦損傷后腦組織向顱腔內(nèi)移動，導(dǎo)致腦表面和外側(cè)等多處蛛網(wǎng)膜撕裂損傷，DC治療出現(xiàn)壓力梯度，使得腦脊液經(jīng)破口流出。

臨床處理該種硬膜下積液方法較多，本次臨床資料中鉆孔引流獲得短期效果理想，但是硬膜下積液量較多患者療效比較差，腰椎穿刺和腰大池引流技術(shù)治療獲得效果較為理想。主要原因為：少量硬膜下積液患者蛛網(wǎng)膜破口比較小，頭皮穿刺后積液基本抽出完全，加壓包扎治療可促進(jìn)蛛網(wǎng)膜破口和腦組織黏連，因此愈合快。第二為頭皮穿刺、顱骨鉆孔以及腹腔分離手術(shù)雖然可以消除硬腦膜下積液，但是術(shù)后硬膜下壓力低于蛛網(wǎng)膜下腔壓力，使得蛛網(wǎng)膜破口難以愈合，導(dǎo)致治療失敗。第三位硬膜下腔與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔不直接相通，腰椎穿刺或者腰大池引流使得蛛網(wǎng)膜下腔以及腦室內(nèi)腦脊液下降后蛛網(wǎng)膜將會緊貼腦皮層，從而促進(jìn)蛛網(wǎng)膜破口愈合，因此治療效果理想[3]。本次經(jīng)相應(yīng)的治療后，15例患者均痊愈，1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，但經(jīng)抗生素等治療后痊愈，術(shù)后1年患者均無復(fù)發(fā)情況，說明以上處理模式效果理想。

頭皮穿刺引流操作簡單，對于少量同側(cè)硬膜下腦積液治療效果理想，腰椎穿刺以及持續(xù)腰大池引流治療效果顯著，因此可作為臨床首選;但是大量硬膜下積液并且出現(xiàn)腦疝患者進(jìn)行腰大池引流術(shù)治療風(fēng)險比較大，需要先進(jìn)行鉆孔引流或者頭皮穿刺引流再進(jìn)行腰大池引流。后續(xù)臨床應(yīng)用中需要根據(jù)患者具體情況采取合適治療措施。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王洪亮，謝永勝，尚景瑞，等. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)的并發(fā)癥分析〔J〕. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2016;11（3）：233-235.

[2]葉忠興，黃紹寬，袁邦清，等. 局部穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（5）：303-304.

[3]金衛(wèi)星， 陸遙， 雷萬生， 等. 去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成原因及治療[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（3）： 269-270.