血栓彈力圖常用參數(shù)與凝血因子及凝血象相關(guān)性分析

陳 靜，洪燕英，童新元，叢玉隆

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,北京 100010；2.中國人民解放軍總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)教研室，北京 100853；3.中國人民解放軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100853)

血栓彈力圖為體外檢測(cè)全血凝血狀態(tài)的一種技術(shù)[1-4]，可檢測(cè)血漿中除血管內(nèi)皮因子外的凝血因子、纖維蛋白原及血小板的質(zhì)和量，并涉及細(xì)胞成分的參與[5-6]，為整體衡量凝血狀態(tài)的一種全新方法。而實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目僅能反應(yīng)凝血狀態(tài)的一個(gè)側(cè)面，缺少血栓彈力圖的直觀性和全面性[7-8]。目前對(duì)血栓彈力圖的應(yīng)用多集中在指導(dǎo)輸、抗血小板藥物及圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)上，而針對(duì)血栓彈力圖常用參數(shù)間及常用參數(shù)與凝血因子間是否有相關(guān)性，其之間的相關(guān)性是否可以用來判斷結(jié)果的對(duì)應(yīng)性的研究較少，針對(duì)以上問題本研究進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集2018-2019年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科住院患者，首次血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果中任一項(xiàng)異常者共195例作為研究對(duì)象。其中男性101例，女性94例；年齡25～92歲，年齡中位數(shù)為66.9歲。所有樣本均由同一操作者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：已使用抗栓藥物、抗凝藥物、嚴(yán)重肝病、腫瘤及凝血功能異常者均被排除在本次研究范圍之外。

1.2儀器與試劑 血栓彈力圖常用參數(shù)[凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝血形成時(shí)間(K值)、凝固角(α-Angle)、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)、血凝塊力學(xué)強(qiáng)度(G值)]儀器為Thrombelastography5000血栓彈力圖分析儀,購自美國Haemoscope公司，試劑與儀器配套。凝血因子[纖維蛋白原(Fig)、Ⅱ:a、Ⅴ:a、Ⅶ:a、Ⅷ:a、Ⅸ:a、Ⅹ:a、Ⅺ:a、Ⅻ:a]活性及凝血象[凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)]檢測(cè)儀為美國Backman公司的ACL TOP700，試劑與儀器配套，方法學(xué)均采用儀器既定方法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，并進(jìn)行組間的多重比較及非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析及多元線性回歸分析，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.16個(gè)常用參數(shù)之間相關(guān)性分析結(jié)果 K值與α-Angle相關(guān)系數(shù)為-0.968，呈近乎負(fù)的直線相關(guān)；MA與G值的相關(guān)系數(shù)為0.995，接近直線相關(guān)。見表1。

表1 血栓彈力圖常用參數(shù)間相關(guān)分析結(jié)果(因變量為R值，n=195)

表2 血栓彈力圖參數(shù)多元回歸分析結(jié)果(因變量為R值，n=195)

表3 血栓彈力圖常用參數(shù)與凝血因子活性相關(guān)性分析(因變量為R值，n=195)

續(xù)表3 血栓彈力圖常用參數(shù)與凝血因子活性相關(guān)性分析(因變量為R值，n=195)

2.2多元回歸分析 在相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上對(duì)血栓彈力圖的6個(gè)常用參數(shù)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見表2。6個(gè)常用參數(shù)的P值為0.000，具有多元線性回歸關(guān)系。

2.3常用參數(shù)與凝血因子相關(guān)性分析 Fig除R值外，與其他5個(gè)參數(shù)均有相關(guān)性；Ⅷ:a、Ⅸ:a與6個(gè)參數(shù)均具有顯著相關(guān)性，見表3。

2.4常用參數(shù)與PT、APTT、TT相關(guān)性分析 與APTT有顯著相關(guān)性的參數(shù)為R值、K值、α-Angle和CI；TT則與MA和G值有顯著相關(guān)性，見表4。

2.5常用參數(shù)與凝血因子和凝血象之間的相關(guān)性分析 對(duì)納入研究的的9個(gè)凝血因子和PT、APTT、TT進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅有Fig和APTT與6個(gè)常用參數(shù)之間存在回歸關(guān)系。見表5。

表4 血栓彈力圖常用參數(shù)與PT、APTT、TT相關(guān)性分析結(jié)果(因變量為R值，n=195)

表5 多元線性回歸分析常用參數(shù)與凝血因子和凝血象結(jié)果(因變量為R值，n=195)

3 討 論

本研究首先對(duì)選擇的6個(gè)參數(shù)之間是否存在相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果如表1所示。從表中P值可以看出，6個(gè)參數(shù)間存在顯著相關(guān)性。也就是說6個(gè)參數(shù)各自結(jié)果會(huì)受到凝血因子(R值)、反映纖維蛋白原質(zhì)、量和血小板的指標(biāo)(K值、α-Angle)、血小板數(shù)量與功能參數(shù)(MA、G值)的相互影響。而CI則是以上5個(gè)參數(shù)結(jié)果的綜合反映。參數(shù)結(jié)果可以反映血栓彈力圖的圖形，在報(bào)告單中應(yīng)考慮圖形與各參數(shù)值之間的關(guān)系，尤其是K值和α-Angle的大小偶會(huì)出現(xiàn)圖與結(jié)果不吻合的情況。

既然血栓彈力圖6個(gè)參數(shù)間存在相關(guān)性，那么各參數(shù)與凝血因子之間是否也有相關(guān)性，具體體現(xiàn)在哪幾個(gè)因子上，本文對(duì)此進(jìn)行了分析。從表3的結(jié)果可以看出，6個(gè)參數(shù)均與Ⅷ:a和Ⅸ:a活性有顯著相關(guān)性，而Fig即凝血因子Ⅰ除R值外與其余5個(gè)參數(shù)皆有相關(guān)性。Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a因子為6個(gè)參數(shù)的敏感指標(biāo)，當(dāng)R值異常時(shí)臨床應(yīng)首先考慮FⅧ:a和FⅨ:a在該患者中可能出現(xiàn)了異常。而其他5個(gè)參數(shù)的異常，則需要同時(shí)考慮到Fig、Ⅷ:a和Ⅸ:a這3個(gè)因子異常的可能性。

由表4可知，APTT為內(nèi)源性凝血因子活性篩檢試驗(yàn)，APTT與R值、K值、α-Angle、CI有顯著的相關(guān)性。MA和G值反映的是血小板的數(shù)量和功能指標(biāo)，與APTT沒有相關(guān)性，與預(yù)測(cè)的結(jié)果一致。TT反映的是共同途徑凝血因子篩檢試驗(yàn)，表中僅與MA和G值存在相關(guān)性；PT則是外源性凝血途徑凝血因子的篩檢實(shí)驗(yàn)，與6個(gè)參數(shù)均無相關(guān)關(guān)系。在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，為了進(jìn)一步了解參數(shù)與3個(gè)篩檢試驗(yàn)的相關(guān)程度，本文進(jìn)行了多元線性回歸分析，結(jié)果如表5所示，僅有Fig 和APTT與參數(shù)R值K值、α-Angle、MA、G值有回歸相關(guān)性，此6個(gè)參數(shù)均有Fig的參與，其中Fig在血凝塊的形成中必不可少[9-11]。這或許可以解釋Fig與其他幾個(gè)參數(shù)間存在相關(guān)性的原因。

在血栓彈力圖的檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)室常用的凝血因子及凝血象的檢測(cè)中，有一個(gè)很重要的因素需要考慮，那就是細(xì)胞成分。常用凝血指標(biāo)的檢測(cè)是在血漿層面完成，而血栓彈力圖則是在全血狀態(tài)下檢測(cè)，二者不在同一個(gè)檢測(cè)界面，比較的本底不同。目前很多研究者及臨床醫(yī)生認(rèn)為，血栓彈力圖較實(shí)驗(yàn)室常用凝血檢測(cè)指標(biāo)更具有優(yōu)勢(shì)[13-14]，筆者不完全同意這一觀點(diǎn)，血栓彈力圖反映的是在全血前提下患者的整體凝血狀態(tài)，不能明確告知某個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)了異常及其異常程度，兩者是點(diǎn)和面的關(guān)系。對(duì)于血栓彈力圖的結(jié)果，報(bào)告時(shí)使用的參數(shù)應(yīng)該根據(jù)圖形靈活裁定，而不是使用統(tǒng)一參數(shù)于一張報(bào)告單上。由于樣本量較少，缺少纖溶樣本，是本次研究的一個(gè)不足。

本次研究對(duì)R值異常者，筆者同時(shí)與PT、APTT、TT及單個(gè)凝血因子檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行一一比對(duì)，發(fā)現(xiàn)195例樣本中，R值超過正常參考范圍(5～10 min)的有105例，占54%；Ⅷ:a因子在195例樣本中超出正常參考范圍(50%～150%)的有57例，占29%；Ⅸ:a因子超出正常參考范圍(65%～150%)的有17例，占9%；值得一提的是，Ⅱ:a因子超出正常參考范圍(79%～131%)的有47例，因子活性除2例升高外，其余全部降低。對(duì)其他幾個(gè)因子及Fig、PT、APTT、TT的比較發(fā)現(xiàn)，R值異常，其他指標(biāo)并非對(duì)應(yīng)出現(xiàn)異常。因此，不可用R值結(jié)果分析和推測(cè)凝血因子及PT、APTT、TT可能的結(jié)果。這也驗(yàn)證了本文的假設(shè)，血栓彈力圖常用參數(shù)與實(shí)驗(yàn)傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目間可能不存在一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。

4 結(jié) 論

作為反映凝血狀態(tài)的血栓彈力圖，其結(jié)果具有直觀性強(qiáng)和整體性的優(yōu)點(diǎn)，但是不能反映具體指標(biāo)的異常及異常程度；而實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目如凝血象或者單個(gè)凝血因子活性的檢測(cè)，可以具體反映出凝血異常的具體指標(biāo)，有利于臨床針對(duì)性地實(shí)施藥物治療，也就是說血栓彈力圖和實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)檢驗(yàn)項(xiàng)目之間是點(diǎn)對(duì)面的關(guān)系。