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    上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

    2020-05-18 13:29:42徐嘉婕王力男劉統(tǒng)銀
    衛(wèi)生軟科學 2020年5期
    關(guān)鍵詞:區(qū)屬區(qū)區(qū)上海市

    徐嘉婕,彭 穎,王力男,劉統(tǒng)銀,姜 艷

    (1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所,上海 200040;2.江西中醫(yī)藥大學,江西 南昌 330004;3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,上海 200032)

    公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體,承擔著提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的重任,特別是2009年實施新一輪醫(yī)改以來,更是肩負推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、強化辦醫(yī)公益性的歷史使命。2015年底,財政部牽頭印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號),要求“推行全面預(yù)算管理,規(guī)范公立醫(yī)院收支運行,強化預(yù)算約束,提高公共資源利用效益”。2017年,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號),要求“建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、第三方審計和信息公開機制,確保經(jīng)濟活動合法合規(guī),提高資金資產(chǎn)使用效益;公立醫(yī)院作為預(yù)算單位,所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理,要強化成本核算與控制,逐步實行醫(yī)院全成本核算”。同年上海市財政局印發(fā)了《關(guān)于加強本市公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的實施意見》(滬財社〔2017〕10號),強調(diào)以加強財務(wù)和預(yù)算管理為抓手,深化本市公立醫(yī)院體制機制綜合改革,充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性;提出了加強預(yù)算管理制度,強化預(yù)算約束;加強成本核算與控制,規(guī)范支出和結(jié)余管理等任務(wù)要求。

    實施全面預(yù)算是推進部門預(yù)算在公立醫(yī)院領(lǐng)域改革的重要延伸,是深化公立醫(yī)院體制機制改革的重要工具,也是貫徹《醫(yī)院財務(wù)制度》等國家財經(jīng)法規(guī)的要求[1]。特別是在當前我國推進財政預(yù)算改革和公立醫(yī)院改革等兩大背景,以及貫徹《醫(yī)院財務(wù)制度》要求下,全面和深入研究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施策略問題,既切合改革要求,又符合公立醫(yī)院加強內(nèi)部管理的需求,具有較強的理論和現(xiàn)實意義。根據(jù)《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃(2013~2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號)和《區(qū)縣公立醫(yī)院體制機制改革操作指南(2014版)》,某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院從2014年開始實施基于標化工作量的全面預(yù)算管理,區(qū)屬公立醫(yī)院將所有收支全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理;主管部門指導醫(yī)院編制預(yù)算,審核全面預(yù)算,每年下達預(yù)算編制依據(jù),并以相對數(shù)形式下達關(guān)鍵指標要求,對醫(yī)院實行分類管理;財政部門以部門預(yù)算和綜合預(yù)算管理為主。本研究從上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀入手,發(fā)現(xiàn)推行全面預(yù)算管理制度過程中存在的問題,探索如何通過公立醫(yī)院全面預(yù)算管理,強化預(yù)算約束,更好地運用財政資金,推動公立醫(yī)院提升效能。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院(下文中簡稱“區(qū)屬醫(yī)院”)。

    1.2 指標選擇

    結(jié)合預(yù)算審核的政策意圖,兼顧預(yù)算績效改進和預(yù)算準確程度兩個角度,從6個方面選擇分析指標:一是預(yù)算執(zhí)行率,即預(yù)算執(zhí)行遵從程度,分析醫(yī)療收入、醫(yī)療成本和工資總額等3項主要核定指標預(yù)算執(zhí)行率;二是預(yù)算管理績效,主要依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《上海市進一步深化公立醫(yī)院體制機制改革三年行動計劃(2013-2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)等政策要求,篩選出醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)藥費用增長、患者就醫(yī)負擔、運行成本效率和醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)5個評價方面以及具體相關(guān)指標。

    1.3 研究方法

    1.3.1 機構(gòu)調(diào)查和定量分析

    采用描述性分析方法,收集區(qū)屬醫(yī)院反饋的住院手術(shù)人次、每職工住院手術(shù)人次、醫(yī)療收入執(zhí)行率、醫(yī)療成本執(zhí)行率、工資總額執(zhí)行率5個指標的數(shù)據(jù)。其余指標的數(shù)據(jù)來源于2013-2017年國家衛(wèi)生健康委全國衛(wèi)生健康財務(wù)年報報表(上海市)。某區(qū)眼病牙病防治所2013年參照直屬單位執(zhí)行財務(wù)會計制度,故無數(shù)據(jù)。

    1.3.2 定性訪談

    針對區(qū)屬醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和問題開展專家訪談。訪談對象包括某區(qū)衛(wèi)生健康委員會、財政局等利益相關(guān)部門及職能處室的負責人和具體經(jīng)辦或?qū)9苋藛T。

    2 結(jié)果與分析

    2.1 醫(yī)療服務(wù)能力情況

    2.1.1 主要業(yè)務(wù)量情況

    2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院業(yè)務(wù)量指標均保持逐年上升的穩(wěn)定態(tài)勢,門急診人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)人次的年均增幅分別為5.69%、7.82%、11.54%,見表1。

    表1 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要業(yè)務(wù)量情況

    2.1.2 每職工業(yè)務(wù)量情況

    2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院每職工平均門急診人次、每職工出院人數(shù)呈逐年上升的態(tài)勢,年均增幅分別為15.38%、17.70%;每職工住院手術(shù)人次基本保持在8人次左右,年均增幅為2.81%,顯示區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升,見表2。

    表2 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院每職工業(yè)務(wù)量情況

    2.2 醫(yī)藥費用增長情況

    2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的態(tài)勢,年均增幅為12.56%。按照《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕37號)文件要求,2017年區(qū)屬醫(yī)院總體醫(yī)療費用增幅為9.8%,達到費用增長控制目標。2017年區(qū)屬醫(yī)院藥品收入為36.41億元,低于2016年的36.48億元,年均增幅為7.57%,醫(yī)藥費用增長控制良好,見表3。

    表3 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院醫(yī)藥費用增長情況 億元

    2.3 患者就醫(yī)負擔情況

    2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院門急診均次費用、出院者平均醫(yī)藥費用均呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢,年均增幅分別為4.34%、3.28%;出院者平均住院天數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢,年均降幅為2.70%,見表4。

    表4 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院患者就醫(yī)負擔情況

    2015年國家衛(wèi)生計生委(現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委)等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》 (國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號),要求門診病人次均醫(yī)藥費用增幅、住院病人人均醫(yī)藥費用增幅、平均住院日3個指標逐步降低。通過上述分析,可以看出2017年區(qū)屬醫(yī)院在控制門急診均次費用和平均住院日方面略有成效,但出院者平均醫(yī)藥費用增幅仍呈現(xiàn)上升趨勢。

    2.4 收入結(jié)構(gòu)調(diào)整情況

    國家《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號)中,要求藥占比、衛(wèi)生材料收入占比逐步降低,且力爭到2017年藥占比總體下降到30%左右、衛(wèi)生材料收入占比降到20%以下。由于區(qū)級公立醫(yī)院的功能定位,區(qū)屬醫(yī)院藥占比雖然都在30%以上,但呈現(xiàn)逐年下降的趨勢;衛(wèi)生材料收入占比則始終處于20%以下,見表5。

    表5 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要收入結(jié)構(gòu)情況 %

    2.5 運行成本效率情況

    2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入與成本比基本保持在1左右;收支結(jié)余呈總體下降趨勢,2017年出現(xiàn)虧損,顯示區(qū)屬醫(yī)院在保持較高成本效率的情況下,需要確保財務(wù)收支平衡;在職職工人均工資性收入呈逐年上升趨勢,年均增幅為13.72%,高于醫(yī)療費用12.56%的增幅,見表6。

    表6 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院運行成本效率情況

    2.6 預(yù)算執(zhí)行準確情況

    2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入執(zhí)行率為100.58%,醫(yī)療成本執(zhí)行率為101.07%,工資總額執(zhí)行率為97.40%。2013-2017年主要預(yù)算指標執(zhí)行率趨近100%,顯示區(qū)屬醫(yī)院的預(yù)算編制與執(zhí)行較準確,見表7。

    表7 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要預(yù)算指標執(zhí)行情況 %

    3 存在問題與建議

    公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建,有利于增強預(yù)算管理對公立醫(yī)院的控制、激勵和評價作用,也有助于解決所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)適度分離等公立醫(yī)院治理問題。隨著公立醫(yī)院改革發(fā)展事業(yè)的推進,探索全面預(yù)算管理,推動公立醫(yī)院效能提升愈顯重要。對2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院預(yù)算管理主要指標進行分析,結(jié)果顯示,公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的計劃性、協(xié)調(diào)性、科學性和可控性得到明顯提升,主要表現(xiàn)在以下5個方面:一是業(yè)務(wù)量逐年上升,均次費用增幅呈現(xiàn)下降趨勢;二是醫(yī)療費用增長控制良好,達到費用增長控制目標;三是收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化,凸現(xiàn)區(qū)屬公立醫(yī)院的功能定位;四是在職職工人均工資性收入增幅明顯;五是預(yù)算編制與執(zhí)行較準確。雖然某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理取得了一定的成效,但仍存在一些問題。

    3.1 存在問題

    3.1.1 預(yù)算管理主體的職責范圍尚未明晰

    近年來,隨著《醫(yī)院財務(wù)制度》及修正后的《中華人民共和國預(yù)算法》的出臺及推行,公立醫(yī)院已經(jīng)基本建立了符合自身特點的預(yù)算管理機制,例如以收定支、收支平衡,基本支出和專項支出結(jié)合,總額和定額雙重控制等[2],但對全面預(yù)算管理總體還是比較薄弱,落實全面預(yù)算管理的深度不一,迫切需要主管部門進一步介入指導。此外,《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》(財社〔2015〕263號)中明確了公立醫(yī)院、主管部門、財政部門在全面預(yù)算管理中的分工。在構(gòu)建公立醫(yī)院預(yù)算管理三級組織體系過程中,醫(yī)院對于主管部門和財政部門的管理作用相當認可,但針對主管部門和財政部門在預(yù)算審核環(huán)節(jié)中的職責分工仍存在模糊。

    3.1.2 預(yù)算管理過程缺少動態(tài)管控和實時監(jiān)測

    預(yù)算管理是成本管理的目標和基礎(chǔ),也是現(xiàn)代財務(wù)管理的重要內(nèi)容[3]。然而目前對公立醫(yī)院而言,預(yù)算工作基本上還是一種向主管部門報告的形式,大多數(shù)醫(yī)院仍將著眼點放在預(yù)算編制上,對醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)行為與預(yù)算管理的結(jié)合不夠重視[4],且預(yù)算編制的目的仍停留在為了申請經(jīng)費和完成主管部門布置的預(yù)算任務(wù)[5],而未將預(yù)算作為一種管理手段。此外,信息化水平落后也影響到預(yù)算的動態(tài)監(jiān)測分析、事中干預(yù)調(diào)控,最終影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果。

    3.1.3 預(yù)算考核機制有待進一步健全

    預(yù)算考核處于預(yù)算管理流程的末端,承接著當年預(yù)算評價與下一年度預(yù)算編制[6],是強化預(yù)算約束力、發(fā)揮預(yù)算作用的重要機制[1],但公立醫(yī)院對于預(yù)算考核的重視程度不高。目前對公立醫(yī)院預(yù)算考核仍停留在預(yù)算執(zhí)行準確程度方面,未充分考慮到預(yù)算改進績效[7]。同時預(yù)算考核結(jié)果的應(yīng)用程度不高,在醫(yī)院內(nèi)部管理層面,預(yù)算考核結(jié)果未充分與科室年終考核、個人年終考核、下年預(yù)算安排、內(nèi)部績效分配掛鉤;從主管部門角度,預(yù)算考核結(jié)果未充分與部門預(yù)算安排、院長績效考核、下年預(yù)算審核、醫(yī)院綜合評價、工資總額核定等掛鉤。

    3.2 政策建議

    3.2.1 以戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng),找準預(yù)算管理的著力點

    公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是對基于政府宏觀戰(zhàn)略目標的指引下所確立的公立醫(yī)院未來一定時期戰(zhàn)略目標的分期分解、細化與落實[8]。建議在構(gòu)建全面預(yù)算體系之初,充分發(fā)揮主管部門的指導作用,以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標準、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù),綜合考慮近年收支情況、醫(yī)療收費標準調(diào)整、醫(yī)藥費用控制指標等因素,確定預(yù)算管理的目標和著力點,引導公立醫(yī)院科學發(fā)展,推動公立醫(yī)院提升效能,逐步實現(xiàn)“以投入促改革、以改革換投入”的良性互動模式。

    3.2.2 以信息平臺為依托,建立“監(jiān)測—反饋—分析—干預(yù)”的預(yù)算事中調(diào)控機制

    信息化是全面預(yù)算管理有效實施的基礎(chǔ)和支撐[9]。建議以信息平臺為依托,并進一步提升公立醫(yī)院的信息化水平。監(jiān)測方面:建立財務(wù)實時數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)[10],做到軟件、制度和核算的三統(tǒng)一,實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)集中實時展現(xiàn)[11,12],增強動態(tài)和時效性。反饋方面:委托專業(yè)機構(gòu)負責醫(yī)院經(jīng)濟運行和預(yù)算執(zhí)行分析反饋[13],設(shè)立敏感指標預(yù)警機制。分析方面:衛(wèi)生主管部門根據(jù)實時監(jiān)測和反饋結(jié)果,指導醫(yī)院做好預(yù)算執(zhí)行定期和專題分析[12],發(fā)現(xiàn)偏差,查找原因。干預(yù)方面:由衛(wèi)生主管部門牽頭,聯(lián)合財政部門,綜合采用現(xiàn)場調(diào)研、專題會議等多種形式,指導預(yù)算執(zhí)行偏差較大的醫(yī)院研究措施。

    3.2.3 進一步完善預(yù)算考核機制,強化預(yù)算考核結(jié)果運用

    全面預(yù)算是強化成本控制,實施績效評價,提高資金使用效益的有效手段[14]。第一,建議針對不同考核對象實行分級考核。公立醫(yī)院考核預(yù)算單元,即預(yù)算部門或者科室,不直接考核醫(yī)院職工個人;主管部門考核公立醫(yī)院或者院長;財政部門考核公立醫(yī)院,體現(xiàn)與主管部門的定位差異。第二,建議考核內(nèi)容兼顧預(yù)算進度和預(yù)算績效。預(yù)算進度通過收支預(yù)算執(zhí)行率百分比體現(xiàn),預(yù)算績效通過藥占比降低、均次費用增幅等體現(xiàn)。預(yù)算管理績效明顯改進的,應(yīng)當允許預(yù)算執(zhí)行率適度偏離,以此平衡預(yù)算進度和預(yù)算績效的考量。此外,建議在考核預(yù)算執(zhí)行率指標的基礎(chǔ)上,建立較為綜合的業(yè)績評價指標體系[11]。第三,建議強化預(yù)算考核結(jié)果運用。項目預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)用于后續(xù)年度項目預(yù)算安排,公立醫(yī)院和主管部門針對收支預(yù)算的考核結(jié)果應(yīng)用于內(nèi)部績效考核和院長績效考核[15],而財政部門開展收支預(yù)算的綜合評價結(jié)果,應(yīng)逐步與基本支出財政補助相掛鉤。

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