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    東莞市住院的本地與外來(lái)人員急性ST段抬高型心肌梗死特征及預(yù)后情況分析△

    2020-05-17 02:37:34萬(wàn)槐斌葉健烽列鎮(zhèn)邦莫靜蘭蘇少輝李大強(qiáng)
    嶺南心血管病雜志 2020年2期
    關(guān)鍵詞:外來(lái)人員東莞市東莞

    萬(wàn)槐斌,葉健烽,列鎮(zhèn)邦,莫靜蘭,蘇少輝,李大強(qiáng)

    (南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科東莞市胸痛中心聯(lián)盟東莞市胸痛中心質(zhì)控中心,廣東東莞 523059)

    急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管急危重癥疾病,致殘率和致死率均較高[1]。探索不同人群急性心肌梗死發(fā)病特征和規(guī)律,將有利于指導(dǎo)此類疾病的防治。東莞市作為改革開(kāi)放的前沿陣地之一,發(fā)達(dá)的制造業(yè)聚集了大量來(lái)自全國(guó)各地的外來(lái)人員。截至2016年末,東莞市常駐人口達(dá)826.14萬(wàn),非東莞籍外來(lái)人員超過(guò)75%,高居全國(guó)第一[2]。因此,為保持經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展,應(yīng)重視外來(lái)人員的健康問(wèn)題,特別是重大疾病的防治。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)東莞市35~59歲外來(lái)人員10年缺血性心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。但真實(shí)世界中外來(lái)人員缺血性心血管疾病的患病特征,未見(jiàn)有相關(guān)研究發(fā)表。本研究以在東莞市人民醫(yī)院住院的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者為研究對(duì)象,回顧性分析近4年來(lái)我院連續(xù)收治的急性STEMI患者的臨床資料,以期揭示外來(lái)人員STEMI的患病特征,為該人群急性冠狀動(dòng)脈綜合征的防治提供參考。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2015年1月至2018年12月在東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的連續(xù)急性STEMI患者。共納入患者848例,中位年齡56(48~66)歲,其中男性715例(84.3%),東莞本地患者421例(49.6%)。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為滿足2018年第4版急性心肌梗死通用定義[4],即納入患者表現(xiàn)為肌鈣蛋白濃度升高至少一次超過(guò)正常上限99%百分位值,且合并以下5項(xiàng)中任意一項(xiàng):(1)典型胸痛;(2)新出現(xiàn)心電圖ST-T改變;(3)新出現(xiàn)Q波或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;(4)影像學(xué)證據(jù)提示與血管分布一致的室壁運(yùn)動(dòng)異常;(5)冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。且起病后十二導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)復(fù)查中至少一次提示連續(xù)兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)包括陳舊性心肌梗死、非STEMI、2型心肌梗死及重復(fù)患者。由2位副高以上心血管專科醫(yī)師獨(dú)立按以上標(biāo)準(zhǔn)審核診斷的正確性,有爭(zhēng)議的結(jié)果由本研究小組成員共同討論決定。

    1.2 資料的收集和分組

    收集患者性別,年齡,籍貫,城鄉(xiāng)來(lái)源,醫(yī)療保險(xiǎn),合并危險(xiǎn)因素[吸煙、原發(fā)性高血壓(高血壓)、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇濃度等],院前溶栓和心肺復(fù)蘇史等。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量按以下公式計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI):BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(cm)]2。根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征判斷心肌梗死部位。所有患者均按Killips分級(jí)方法評(píng)估入院時(shí)心功能。根據(jù)患者身份證編碼前6位識(shí)別患者籍貫,按籍貫來(lái)源分為東莞籍和非東莞籍,非東莞籍患者視為外來(lái)人員。

    1.3 研究終點(diǎn)

    本研究觀察主要終點(diǎn)為30 d復(fù)合終點(diǎn)事件(包含全因死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、腦梗死、心力衰竭、惡性心律失常以及非計(jì)劃再住院治療),次要終點(diǎn)為平均住院時(shí)間延長(zhǎng)。根據(jù)文獻(xiàn)[5],本研究定義住院時(shí)間延長(zhǎng)為本次住院總時(shí)間超過(guò)同類患者住院時(shí)間的75%百分位值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)分析均通過(guò)SPSS 22.0軟件包進(jìn)行。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用()表示,兩組比較采用Student-t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25~P75)]表示,兩組比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。采用Kaplan-Meier曲線比較兩組患者之間終點(diǎn)事件差異。復(fù)合終點(diǎn)事件的相關(guān)因素的分析采用Cox回歸模型;住院時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)因素采用二分類Logistic回歸分析,均采用前向/逐步回歸方法,P<0.05進(jìn)入,P>0.10剔除。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較

    與東莞籍患者相比,非東莞籍男性比例較高(P<0.001),發(fā)病年齡低約11歲(P=0.001),更多為農(nóng)村來(lái)源(P<0.001),醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋比例較低(P<0.001);非東莞籍患者吸煙比例較高(P<0.001),高血壓患病率較低(P=0.002);兩組患者糖尿病患病率、BMI和低密度脂蛋白膽固醇濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非東莞籍患者KillipⅠ級(jí)患者比例高于東莞籍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組Killip Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較,詳見(jiàn)表1。

    表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較[n(%),,M(P25~P75)]

    表1 東莞籍與非東莞籍患者臨床資料比較[n(%),,M(P25~P75)]

    注:1根據(jù)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖特征評(píng)價(jià);2醫(yī)療保險(xiǎn)指新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等;3包含非致死心力衰竭6例、室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)2例和腦梗死1例

    2.2 東莞籍與非東莞籍患者治療情況比較

    東莞籍與非東莞籍患者院前心臟驟停的發(fā)生比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者的住院時(shí)間為7.0(6.0~9.0)d。非東莞籍患者住院時(shí)間顯著低于東莞籍患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。STEMI患者院前溶栓比例整體較低,相當(dāng)一部分患者沒(méi)有選擇再灌注治療(包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,下同),非東莞籍患者的再灌注治療率顯著低于東莞籍患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(68.6%vs.82.2%,P<0.001)。

    2.3 東莞籍與非東莞籍患者終點(diǎn)事件比較

    816例(96.2%)患者完成了30 d隨訪。失訪患者中非東莞籍患者失訪率顯著高于東莞籍患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.3%vs.1.2%,P<0.001)。30 d共記錄到51個(gè)復(fù)合終點(diǎn)事件,其中全因死亡患者42例。東莞籍和非東莞籍患者30 d復(fù)合終點(diǎn)事件和全因死亡患者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素Cox回歸分析提示30 d復(fù)合終點(diǎn)事件與女性(HR=2.734,95% CI:1.528~4.895,P=0.001),年齡增長(zhǎng)(每增加1歲,HR=1.046,95%CI:1.025~1.068,P<0.001),Killips分級(jí)(每增加1級(jí),HR=4.328,95%CI:3.278~5.716,P<0.001),再灌注治療(HR=0.476,95%CI:0.271~0.836,P=0.010)顯著相關(guān);與吸煙史、高血壓、糖尿病、BMI及低密度脂蛋白膽固醇濃度、心肌梗死部位、醫(yī)療保險(xiǎn)類型無(wú)顯著相關(guān)性。多變量Cox回歸分析納入性別、年齡、Killips分級(jí)、急診再灌注治療、東莞或非東莞籍等變量,結(jié)果顯示僅Killips分級(jí)是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=4.854,95%CI:3.619~6.511,P<0.001);再灌注治療則是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件獨(dú)立保護(hù)因素(HR=0.255,95% CI:0.142~0.460,P<0.001)。

    2.4 患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的Logistic回歸分析結(jié)果

    住院時(shí)間延長(zhǎng)(超過(guò)住院時(shí)間75%百分位值,即>9 d)患者共172例。單因素Logistic回歸分析提示住院時(shí)間延長(zhǎng)與女性(OR=1.900,95%CI:1.253~2.880,P=0.002)、年齡增加(每增加1歲,OR=1.041,95%CI:1.028~1.055,P<0.001)、糖尿病病史(OR=1.633,95%CI:1.140~2.338,P=0.007)、吸煙史(OR=0.611,95%CI:0.432~0.862,P=0.005)、有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋(OR=3.295,95%CI:2.137~5.083,P<0.001)、東莞籍(是/否)(OR=3.297,95%CI:2.286~4.754,P<0.001)、農(nóng)村來(lái)源(OR=0.544,95%CI:0.387~0.764,P<0.001)、Killips分級(jí)(OR=1.917,95%CI:1.632~2.252,P<0.001)和再灌注治療(OR=2.459,95%CI:1.536~3.936,P=0.001)均顯著相關(guān),與高血壓病史、BMI、基線低密度脂蛋白膽固醇濃度和心肌梗死部位無(wú)顯著相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析納入性別、年齡、糖尿病、吸煙、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、戶籍地(東莞或非東莞)、農(nóng)村來(lái)源、Killips分級(jí)、再灌注治療等因素后,發(fā)現(xiàn)年齡增加、糖尿病史、Killips分級(jí)、有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋和再灌注治療是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,具體結(jié)果見(jiàn)表2。

    表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    本研究表明,東莞市住院的外來(lái)急性STEMI患者的臨床特點(diǎn)與東莞籍患者存在差異。外來(lái)STEMI患者以男性農(nóng)民工居多、更年輕化、再灌注治療率低、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面顯著不足,但30 d復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率與東莞籍患者相似。

    急性心肌梗死的發(fā)生存在顯著的地域、種族和性別差異[6-8]。起居環(huán)境、飲食、睡眠、經(jīng)濟(jì)生活的變化將直接影響外來(lái)人員的健康狀態(tài)[9-10]。在本研究納入的STEMI患者中,外來(lái)急性STEMI患者以男性為主、更年輕化的特征非常明顯。值得關(guān)注的是,在中國(guó)傳統(tǒng)家庭中,男性通常是勞務(wù)的主力,常承擔(dān)更多的家庭責(zé)任和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此,這些患者的心血管健康狀態(tài)更需要重視。

    關(guān)于外來(lái)人口的心血管疾病發(fā)病特征國(guó)外早有研究,但東莞市外來(lái)人員患病特征與國(guó)外移民有明顯不同。在澳洲,外來(lái)人口急性心肌梗死發(fā)生相對(duì)較晚、合并糖尿病更多、起病至就診的時(shí)間更長(zhǎng)、多支血管病變更常見(jiàn)、住院時(shí)間更長(zhǎng)[11]。東莞市的外來(lái)STEMI患者更多數(shù)來(lái)自內(nèi)地農(nóng)村地區(qū),中位發(fā)病年齡比東莞籍患者年輕11歲,Killips分級(jí)也相對(duì)較低,但30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率并不低于東莞籍患者。值得注意的是,外來(lái)STEMI患者急診再灌注治療比例較低,而接受再灌注治療恰是30 d復(fù)合終點(diǎn)事件的獨(dú)立保護(hù)因子。因此,較低的再灌注治療比例可能是導(dǎo)致外來(lái)STEMI患者近期預(yù)后與東莞籍患者相似的重要原因。

    醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面可能影響STEMI患者治療決策和預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)外來(lái)STEMI患者比東莞籍患者住院時(shí)間更短。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)除高齡、糖尿病、較高Killips分級(jí)等經(jīng)典因素外,有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋也是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。與東莞籍患者的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超過(guò)95%形成鮮明對(duì)比的是,外來(lái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率不足40%。該現(xiàn)象與部分外地參?;颊邿o(wú)法異地結(jié)算[12]、外來(lái)人員參保意識(shí)淡薄、部分企業(yè)雇主用工不規(guī)范等不無(wú)關(guān)聯(lián)。缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)支持使得外來(lái)患者在就醫(yī)過(guò)程中面臨更大的經(jīng)濟(jì)壓力,除影響住院時(shí)長(zhǎng)外,還可能影響STEMI患者急診再灌注治療的決策效率,成為該人群急診再灌注治療比例相對(duì)較低的原因之一[13-15]。較低的再灌注治療率勢(shì)必影響該人群的中長(zhǎng)期預(yù)后[1]。我們的政府部門應(yīng)進(jìn)一步著手于推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的異地就醫(yī)的落地和實(shí)施、加強(qiáng)企業(yè)用工的監(jiān)管,加大宣傳,提高外來(lái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平。

    本研究為迄今為止最大樣本量的關(guān)注城市外來(lái)人員急性STEMI特征的回顧性研究。本研究也存在明顯的局限性,首先,本數(shù)據(jù)來(lái)源于單中心的回顧性分析,尚無(wú)法估計(jì)和比較不同地域外來(lái)人群的發(fā)病率;其次,本組人群東莞籍患者占絕大部分,外來(lái)患者人群分布較分散,各省市患者數(shù)相對(duì)有限,尚不足以對(duì)某個(gè)具體地區(qū)來(lái)源的外來(lái)患者單獨(dú)評(píng)價(jià);再次,由于回顧性資料的局限性,我們沒(méi)能獲得患者的文化水平、職業(yè)或工種的資料,也沒(méi)有獲取冠狀動(dòng)脈病變的影像特點(diǎn)資料,因此沒(méi)有納入評(píng)價(jià)。外來(lái)人員為我國(guó)沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)騰飛增添了活力,有必要設(shè)計(jì)相應(yīng)的前瞻性臨床研究評(píng)估不同地域來(lái)源的外來(lái)人員心臟健康狀況及長(zhǎng)期預(yù)后。

    綜上,外來(lái)人員與東莞籍急性STEMI患者臨床特征存在差異。鑒于外來(lái)人員人群基數(shù)大、發(fā)病更年輕,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí),加強(qiáng)外來(lái)人群與心臟疾病相關(guān)的健康教育,提高外地務(wù)工人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面是未來(lái)流入地政府和企業(yè)需要共同擔(dān)負(fù)的社會(huì)責(zé)任。

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