MIPO 治療掌側(cè)Barton 骨折

張力 馮世波 李艷 齊斐 陳超

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，約占全身骨折的1/6，Barton 骨折為橈骨遠(yuǎn)端波及橈骨關(guān)節(jié)面，同時(shí)合并橈腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位或半脫位的骨折，骨折線多為斜型，骨折塊位于掌側(cè)或背側(cè)，分為掌側(cè)Barton 骨折和背側(cè)Barton 骨折，手法復(fù)位后位置不易保持，需手術(shù)復(fù)位[1-2]。傳統(tǒng)掌側(cè)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法，手術(shù)切口長(zhǎng)，軟組織創(chuàng)傷大，骨膜剝離廣泛，不利于前臂功能恢復(fù)，并發(fā)癥較多。本院對(duì)2016 年1 月至2018 年8 月收治的22 例掌側(cè)Barton 骨折患者采用MIPO 治療，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22 例患者，男9 例，女13 例，年齡30 ～68 歲，平均56 歲。左側(cè)10 例，右側(cè)12 例，均為閉合性損傷。受傷原因: 跌倒18 例，車(chē)禍傷2 例，高處墜落傷2 例。其中13 例合并尺骨莖突骨折，1 例合并髕骨骨折，2 例合并腰椎骨折，1 例合并股骨干骨折。傷后2 ～6 d 內(nèi)均得到手術(shù)，平均2.6 d。納入標(biāo)準(zhǔn): 病程在3 周以內(nèi); 閉合性骨折; 分型屬于掌側(cè)Barton 骨折; 按AO 尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分類(lèi)屬于B3型，即橈骨掌側(cè)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn): 開(kāi)放性或病理性橈骨遠(yuǎn)端骨折; 正中神經(jīng)卡壓癥狀; 嚴(yán)重內(nèi)科疾病; 患者順應(yīng)性差; 臨床資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢置于側(cè)臺(tái)，沿橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)入路，行長(zhǎng)約2 cm 縱行切口，將該肌腱拉向尺側(cè)，橈動(dòng)脈拉向橈側(cè)，暴露旋前方肌并將其切斷，顯露骨折端，術(shù)者在助手對(duì)抗?fàn)恳拢瑺恳⒈成焱箨P(guān)節(jié)，復(fù)位骨折，手摸骨折端平整后，用骨剝將骨折遠(yuǎn)端和近端組織適當(dāng)剝離，將橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板插入，并用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C 臂機(jī)透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位，骨折及鋼板位置滿意后，用小甲狀腺拉鉤上下?tīng)坷浗M織并上置合適鎖定釘，再次透視滿意后，拔除克氏針，沖洗縫合傷口。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min 抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后予脫水消腫藥物，無(wú)需石膏托固定，患肢前臂吊帶抬高以利消腫。術(shù)后24 h 囑患者開(kāi)始從指間關(guān)節(jié)逐漸到腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組22 例患者均獲隨訪，隨訪6 ～18 個(gè)月（平均12個(gè)月），骨折均愈合，術(shù)前掌傾角 13.6°±4.1°，尺偏角15.7°±2.8°，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查X 線片掌傾角10.3°±3.2°，尺偏角20.5°±4.6°，術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01，見(jiàn)表1）。腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland-Werley 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，主要評(píng)分內(nèi)容包括殘余畸形（0 ～3 分），患者對(duì)疼痛、活動(dòng)、功能的主觀評(píng)價(jià)（0 ～6 分），醫(yī)師對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和握力的客觀評(píng)價(jià)（0 ～5 分），并發(fā)癥如關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)并發(fā)癥等（0 ～5 分）?？傇u(píng)分: 優(yōu)0 ～2 分，良3 ～8 分，可9 ～20 分，差≥21 分。優(yōu)16 例，良4 例，可2 例，差0 例，優(yōu)良率90.9%。手術(shù)切口長(zhǎng)度平均（2.2±0.3）cm，手術(shù)時(shí)間（50±13）min，術(shù)中失血量（30±10）mL。截至2018年8 月，22 例患者中有13 例在術(shù)后12 ～15 個(gè)月取出內(nèi)固定物，平均13 個(gè)月。所有患者切口均一期愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂發(fā)生。

表1 掌側(cè)Barton 骨折掌傾角、尺偏角術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月比較

典型病例: 患者，女，59 歲，摔傷至橈骨遠(yuǎn)端左腕骨折，見(jiàn)圖1。

圖1 A.術(shù)前X 線片;B.術(shù)前CT;C.患者術(shù)中2 cm 小切口;D.術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查X 線片;E.術(shù)后2 個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸直、掌曲功能恢復(fù)情況

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端3 cm 內(nèi)的骨折，因其為骨松質(zhì)和骨密質(zhì)交界處，解剖薄弱，骨折高發(fā)[3]。雖然大部分橈骨遠(yuǎn)端可通過(guò)閉合復(fù)位外固定（如石膏、夾板或經(jīng)皮穿針技術(shù)或外固定架技術(shù)）處理，但對(duì)波及關(guān)節(jié)面的骨折，如掌側(cè)Barton 骨折，仍然有必要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，否則無(wú)法恢復(fù)其掌傾角、尺偏角等解剖形態(tài)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、繼發(fā)疼痛和功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)主要來(lái)自背側(cè)，掌側(cè)入路可減少對(duì)其血運(yùn)的破壞。掌側(cè)面軟組織肌肉豐富，能較好地覆蓋鋼板，減少對(duì)屈肌腱的干擾，有利于功能的恢復(fù)[4-7]。手術(shù)的主要目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)關(guān)節(jié)面移位＞2 mm 的患者一般建議手術(shù)治療[8]。

本研究參考股骨粗隆部骨折閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定思路，通過(guò)閉合復(fù)位后再行內(nèi)固定。因掌側(cè)Barton 骨折容易手法復(fù)位，但復(fù)位后位置不易維持，且鎖定鋼板具有鎖定和加壓的作用，鋼板、螺釘、骨折塊能牢固地鎖定成一個(gè)整體，形成一個(gè)內(nèi)支架，可有效地避免螺釘松動(dòng)、骨折再移位等不良現(xiàn)象的發(fā)生[9-10]。術(shù)中將旋前方肌部分剝離至可觸摸骨折斷端后，即可通過(guò)手法來(lái)復(fù)位骨折斷端，復(fù)位滿意后插入鎖定鋼板，并用克氏針臨時(shí)固定，C 臂透視確認(rèn)復(fù)位及位置滿意后，通過(guò)上下?tīng)坷蟛枯^松弛的軟組織上置鎖定螺釘，故能將原長(zhǎng)7 ～8 cm 手術(shù)切口縮短至2 ～2.5 cm。

MIPO 技術(shù)主要注意閉合復(fù)位技術(shù)和固定技術(shù)。閉合復(fù)位時(shí)在C 臂機(jī)透視下通過(guò)與助手對(duì)抗?fàn)恳⑿D(zhuǎn)、屈曲等手法，可將絕大多數(shù)骨折復(fù)位到滿意位置。對(duì)少數(shù)復(fù)位困難骨塊還可以骨膜剝離子通過(guò)小切口將其撬撥復(fù)位。術(shù)中復(fù)位滿意后即可插入鎖定鋼板，并用克氏針臨時(shí)固定，透視骨折端及鋼板擺放位置，滿意后將掌側(cè)松弛皮膚進(jìn)行上下?tīng)坷纯缮现寐葆?，建議先固定遠(yuǎn)端一枚螺釘，再固定近端螺釘，避免鋼板騎跨橈骨干。螺釘長(zhǎng)度可選擇測(cè)量長(zhǎng)度的80%，避免過(guò)長(zhǎng)螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)而磨損背側(cè)肌腱[11]。在上置螺釘時(shí)應(yīng)盡量牽開(kāi)神經(jīng)血管，避免對(duì)其造成醫(yī)源性損傷。

掌側(cè)Barton 骨折均由摔傷等高能量傷導(dǎo)致，骨折常伴有橈腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位或半脫位，關(guān)節(jié)周?chē)g帶出現(xiàn)損傷，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，手法復(fù)位后，位置多無(wú)法維持。本組5 例患者受傷后曾予前臂夾板保守治療，1 周后復(fù)查X 線片發(fā)現(xiàn)骨折塊出現(xiàn)移位后才選擇手術(shù)治療。因此對(duì)受傷后無(wú)神經(jīng)癥狀，且對(duì)功能和復(fù)位要求高的患者，建議直接選擇手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者由指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)積極早期功能鍛煉。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)4 例良，2 例可的病例，均因懼怕疼痛，錯(cuò)過(guò)早期功能鍛煉時(shí)間所致。出院時(shí)應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉宣教，嚴(yán)格規(guī)定門(mén)診復(fù)查時(shí)間，如發(fā)現(xiàn)鍛煉不足，功能恢復(fù)不佳，需及時(shí)督促其糾正。

本組病例臨床觀察效果良好，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)，與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)相比，切口短，術(shù)后疤痕小，患者更容易接受。但本方法僅適用于掌側(cè)Barton 骨折，范圍有限，對(duì)粉碎性骨折、缺損嚴(yán)重、背側(cè)骨塊移位、掌側(cè)骨折塊壓迫正中神經(jīng)等病例均不適用。