鎖定型后足融合髓內釘在踝關節(jié)融合術中的運用

李盛杰 王宇飛 周立

目前，踝關節(jié)融合術是治療嚴重踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)骨折畸形愈合、骨不連、類風濕性關節(jié)炎等終末期踝關節(jié)疾病最有效的方法[1]。此術式雖可導致踝關節(jié)活動度喪失，卻可以有效緩解疼痛，改善行走功能，終止病變進展，達到穩(wěn)定踝關節(jié)的同時，最大限度保留了踝關節(jié)功能[2]。該術式目前可供選擇的融合方法眾多，手術入路、固定方式各不相同，且各有優(yōu)勢。本科自2016 年6 月～2018 年6 月采用鎖定型后足融合髓內釘內固定結合自體骨移植術行踝關節(jié)融合治療9 例踝關節(jié)終末期疾病患者，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9 例患者，男4 例，女5 例; 年齡45 ～69 歲，平均52.6 歲。主要包括: 創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎5 例，踝關節(jié)骨折術后畸形愈合1 例，骨性關節(jié)炎2 例，類風濕性關節(jié)炎1 例。左踝4 例，右踝5 例，雙踝創(chuàng)傷后病變患者1 例?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為踝關節(jié)疼痛、活動受限、功能異常。查體: 患側踝周壓叩痛明顯，踝關節(jié)背伸0°～10°，平均7.6°; 跖屈0° ～38°，平均22.7°。納入標準為符合踝關節(jié)融合術的適應證且無重大基礎疾病，能耐受手術的患者; 排除下肢血管損害及術區(qū)皮膚軟組織感染者。運用美國足踝協(xié)會（AOFAS）評分標準評分為（40.60±10.50）分。所有患者均行長期保守治療無效，患者踝關節(jié)皮膚軟組織條件均良好，無下肢血管損害及皮膚感染、缺損。

1.2 手術方法

予患者椎管內麻醉起效后，患者取仰臥位，患肢大腿纏氣囊止血帶。先取髂骨備用植骨，取骨完成后患肢驅血，止血帶充氣; 采用踝關節(jié)前正中入路，暴露前方踝關節(jié)及脛骨遠端，切除踝前關節(jié)滑膜，清除增生肉芽組織及骨贅或游離體，注意保護脛前動脈及腓深神經(jīng)?；謴椭w力線后，使用骨刀或擺鋸截除脛骨穹頂、距骨及內、外踝關節(jié)面軟骨，暴露出軟骨下松質骨，克氏針臨時固定踝關節(jié)于旋轉中立，外翻5°位、外旋5°位，C 型臂透視明確下肢力線正，關節(jié)融合面接觸滿意后，取第2 足趾至足跟中心連線與內踝中點沿足底冠狀面畫線垂直交點為進針點，使用導針穿過跟下脂肪墊，與脛骨中心方向一致，再次透視檢查導針位置位于脛骨髓腔中心，軟組織保護套筒推進至跟骨骨面，選取8 mm 空心磨鉆順導針方向擴口，逐號增加鉆頭直徑，每次1mm，增大至鉆頭比髓內釘粗1mm 后，選取合適型號（Smith&Nephew 后足融合釘: 直徑10mm、11.5mm; 長度16cm、20cm、25cm）髓內釘由入釘點植入，穿過跟骨、距骨至脛骨髓腔，安裝螺釘導向模塊，自跟骨后下方至距骨頂前內側及跟骨前側，分別植入距骨、跟骨融合螺釘; 植入遠端橫向螺釘。在最終固定髓內釘之前，植入備取的自體骨，植入近端固定螺釘，鎖定髓內釘近端。主釘尾部可突出足底約1 cm，保證不影響行走功能。再次C 臂透視確定下肢力線、髓內釘位置滿意，固定牢靠后，沖洗后放置術口引流條，逐層關閉術口。

1.3 術后處理

術后術口冰敷抬高患肢以利消腫，24 h 內預防性使用抗生素1 次。術后24 h 拔除引流條。術后1 d 行屈伸足趾及髖膝關節(jié)功能鍛煉，術后4 周避免負重。出院后每隔1 個月復查，攝踝關節(jié)正側位X 線片確定關節(jié)融合情況并指導患肢功能鍛煉。

1.4 評價指標

采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）足部功能評分評價術后效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。術后3 ～6 個月和最后隨訪AOFAS 功能評分比較采用配對 檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者手術時間60 ～125 min，平均70.50 min，術中出血75 ～150 mL，平均68 mL; 所有患者均術口Ⅰ/甲愈合，無靜脈血栓、術口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組獲12 個月以上隨訪7 例，隨訪時間12 ～24 個月，平均18 個月。復查X 線提示術后6 ～8 周踝關節(jié)融合良好，最后隨訪患者踝關節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，內固定穩(wěn)定牢固，無關節(jié)再發(fā)畸形、內固定失效及融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生。AOFAS 評分由術前（40.60±10.50）分增加至末次隨訪（82.60±6.50）分，手術前后對比差異有統(tǒng)計學意義（=23.25，＜0.05）。

典型病例: 患者，女，45 歲，高處跌落傷及雙小腿腫痛、畸形、活動受限3 h，于外院診治（見圖1A、圖1B）。一年內行多次手術，一年半后來本院就診。查體示雙踝腫脹，陳舊術口已愈合，局部壓叩痛明顯，雙側踝關節(jié)活動受限，行走步態(tài)異常，踝關節(jié)背伸0°，跖屈5°; AOFAS 踝與后足評分: 左側45 分，右側48 分。雙踝關節(jié)正、側位X線檢查提示:右踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、廢用性骨質疏松;右脛骨遠端骨折術后骨不連、內翻畸形，螺釘殘留;右腓骨遠端內翻畸形愈合（見圖1C）;左踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、廢用性骨質疏松;左脛腓骨遠端骨折術后骨不連、外翻畸形，內固定殘留（見圖1D）。診斷明確后，完善術前準備，術中取踝關節(jié)前正中入路，暴露并清除踝關節(jié)及脛骨遠端增生骨贅，恢復肢體力線后，截除脛骨穹頂、距骨及內、外踝關節(jié)面軟骨，使其成為粗糙面?？耸厢樑R時固定踝關節(jié)于屈伸中立位，外翻、外旋5°位，C 型臂透視明確下肢力線正，植入自體髂骨后使用鎖定型后足融合髓內釘內固定，完成踝關節(jié)融合及脛、腓骨遠端畸形矯形后鋼板螺釘固定腓骨（見圖1E-L）。術后術口Ⅰ/甲愈合。術后6 周復查內固定穩(wěn)定（見圖1M、圖1N），雙側踝關節(jié)骨性融合，術后12周恢復行走功能，踝關節(jié)疼痛完全緩解（見圖1O-Q），AOFAS踝與后足評分雙側均為83 分。隨訪18 個月無內固定斷裂、畸形愈合等情況發(fā)生。

3 討論

踝關節(jié)融合術式多樣，包括關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術、經(jīng)腓骨入路踝關節(jié)融合術+腓骨結構植骨、脛距跟關節(jié)融合術、前側入路鋼板內固定踝關節(jié)融合術、側方入路腓骨截骨踝關節(jié)融合術、后入路踝關節(jié)融合術、外固定踝關節(jié)融合術、滑移植骨脛距關節(jié)融合術等[3]，其中關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合適用于創(chuàng)傷性關節(jié)炎相對較輕、踝膝關節(jié)骨性結構力線正的患者[4]; 而切開截骨內、外固定融合多用于創(chuàng)傷性關節(jié)炎較重，踝、膝關節(jié)骨性結構力線發(fā)生改變的患者。而踝關節(jié)的某些生物力學特點決定了該關節(jié)更適合行融合術: 踝關節(jié)屬于屈戌關節(jié)，在中立位固定融合不會引起下肢生物力學的嚴重改變。且距骨周圍結構穩(wěn)定，能有效提供用于保證融合的骨面。除此之外，正常步態(tài)的維持僅需要跖屈10°，背伸20°，故踝關節(jié)融合后造成功能受限的嚴重程度較髖、膝關節(jié)明顯減小，并可通過足跗中關節(jié)的代償及穿特制的弧底鞋抵消功能受限[5]。

圖1 A、B.患者傷后雙踝關節(jié)正、側位片;C、D.患者外院術后1 年半，雙踝關節(jié)正、側位片;E-H.術中踝關節(jié)植骨融合后，定位并安裝進口鎖定型后足融合髓內釘;I-L.術中C 臂透視明確下肢力線正，內固定融合穩(wěn)定;M、N.術后6 周復查內固定穩(wěn)定，雙側踝關節(jié)骨性融合良好;O-Q.患者術后6 周及12 周復查大體像，行走功能恢復良好，踝關節(jié)疼痛完全緩解

雖然踝關節(jié)融合術的術后療效并非完美無缺，有報道稱踝關節(jié)融合術的融合率為5%～37%[6]，但該術式可使踝關節(jié)恢復穩(wěn)定，且疼痛明顯緩解，在合理選擇適應證的前提下，患者的下肢功能和生活質量往往能得到極大的改善[7]。踝關節(jié)融合術的適應證包括:創(chuàng)傷性關節(jié)炎;骨關節(jié)炎;慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定型關節(jié)炎;類風濕自身免疫炎性關節(jié)炎;痛風性關節(jié)炎;夏科氏神經(jīng)性關節(jié)炎;感染性關節(jié)炎;踝關節(jié)置換術后失敗。而禁忌證包括下肢血管損害及術區(qū)皮膚軟組織感染[3]。雖然踝關節(jié)置換術治療終末期踝關節(jié)炎的數(shù)量快速增長，但行踝關節(jié)融合術的患者數(shù)量并未減少，該術式仍然是許多疼痛性踝關節(jié)炎患者的首選治療方法[8]。術前應篩查患者有無糖尿病、心肺疾病、維生素D 缺乏等相關伴發(fā)癥，控制上述疾病能有效避免術口感染、術后功能鍛煉引起心肺功能異常、骨質疏松引起內固定失效。有報道稱吸煙會直接影響踝關節(jié)融合率，故多數(shù)術者不會對未戒煙患者實施踝關節(jié)融合術[9]。

通過對本組9 例病例的觀察，筆者認為采用鎖定型后足融合髓內釘內固定結合自體骨移植進行踝關節(jié)融合術，可獲得良好的關節(jié)融合率及較少的并發(fā)癥，但術中應注意避免過分牽拉皮瓣導致皮膚壞死缺損骨外露，注意保護脛前、足背動脈及腓深神經(jīng)，穿導針、置入主釘及固定融合釘時，需在C 臂機透視監(jiān)控下進行。踝關節(jié)融合時足的最佳位置為: 屈伸中立位，足跟外翻5° ～10°，足外旋5° ～10°。將踝關節(jié)放置于準備融合的位置后，一定要以克氏針臨時固定，如果依靠徒手把持位置，在操作過程中極易產(chǎn)生移位，進而足下垂或內外翻畸形。且盡可能植入自體骨填塞骨缺損，并在關節(jié)周圍均勻植骨。本組患者隨訪后期未出現(xiàn)金屬內置物過敏、失效，融合失敗，足底疼痛影響行走功能等情況，且為了達到確切的融合效果，未予患者取出內固定。踝關節(jié)終末期疾病的患者，行髓內釘踝關節(jié)融合時，關節(jié)矯形及力線糾正均已完成，故采用上述足底解剖標志定位較為準確。筆者使用導針穿過跟下脂肪墊，并使用軟組織保護套筒推進至跟骨骨面，該套筒能有效保護趾短屈肌和足底方肌。術后初期行走康復時，筆者發(fā)現(xiàn)髓內釘尾對跖腱膜、趾短屈肌、足底方肌刺激后有輕度疼痛，但隨著康復的推進，釘尾處可形成滑囊，疼痛亦完全消失。

逆行交鎖髓內釘結合自體骨植骨融合用于治療終末期踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等具有固定穩(wěn)定、創(chuàng)傷小、失血少、骨愈合快速、功能恢復良好的優(yōu)點[12]。雖然術后患者疼痛可明顯緩解，功能明顯改善，但術后患者將難以從事高強度運動且容易出現(xiàn)長時間活動后耐力不足。所以，筆者認為在最終決定踝關節(jié)融合術之前，應充分考慮其他替代手術方案的可行性，加強患者溝通。本報道隨訪時間較為有限，病例數(shù)量較少，筆者也會繼續(xù)延長隨訪時間及增加病例數(shù)量，觀察遠期療效。