王道坤應(yīng)用疏肝和胃湯治療脾胃病驗案舉隅

白敏，段永強(qiáng)，馬駿，鞏子漢

王道坤應(yīng)用疏肝和胃湯治療脾胃病驗案舉隅

白敏1，段永強(qiáng)1，2，馬駿1，鞏子漢1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020

本文介紹王道坤教授臨床運用疏肝和胃湯治療便秘、嘔吐、胃痞案，總結(jié)王教授從肝論治脾胃病之思想。王教授認(rèn)為，脾胃氣機(jī)升降有賴于肝氣的疏泄，肝氣郁不舒則脾胃氣機(jī)不暢，無以斡旋中焦，運化失司則諸病生。故治療脾胃病時，應(yīng)重視調(diào)理肝氣，以暢達(dá)周身氣機(jī)，肝氣條達(dá)則脾胃升降功能恢復(fù)，諸癥向愈。

名醫(yī)經(jīng)驗；王道坤；疏肝和胃湯；異病同治

王道坤教授是第三、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨證50余載，涉及內(nèi)、外、婦、兒病癥，對脾胃病更有獨特經(jīng)驗。筆者有幸侍診，收獲頗豐，茲將王教授運用疏肝和胃湯治療不同疾病的經(jīng)驗介紹如下。

1 疏肝和胃湯方義解析

肝屬木、主疏泄而喜條達(dá)，脾胃屬土、主受納運化，為木土相克之臟。生理情況下，脾胃運化有賴肝氣疏泄條達(dá)，即《血證論》所謂“木之性主于疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝疏泄功能正常，既可助脾之運化，以升清陽、上輸水谷精微歸于肺，又可助胃之受納腐熟，使?jié)釟庀陆担酝c腑。病理情況下，肝臟為病，最易影響脾胃，故《金匱要略》強(qiáng)調(diào)“見肝之病，知肝傳脾”，《類證治裁》有“諸病多自肝來，以其犯中宮之土，剛性難馴”。肝氣疏泄不及，則郁于中焦，橫逆克犯脾胃。故治療脾胃病法當(dāng)疏泄肝木以安脾胃，正如《外經(jīng)微言》“肝木自郁，郁甚而克主愈力，脾胃受傷，氣難轉(zhuǎn)輸……郁解而肝氣自平，何至克土。土無木克，則脾胃之氣自易升騰”。因此，在調(diào)理肝與脾胃關(guān)系上，暢達(dá)肝氣以使肝胃氣機(jī)調(diào)和，成為治療脾胃病的重要原則之一。

臨床上，該類患者證見胃脘攻撐作痛，甚則痛及脅背，胃中嘈雜泛酸，口苦，心煩易怒，舌紅苔黃，脈弦略數(shù)。因現(xiàn)代社會生活壓力大，凡門診求醫(yī)問藥之人情志不暢者十之七八，而情志不遂，肝氣失于疏泄，則橫逆克犯脾胃以為病。對此，王教授創(chuàng)制疏肝和胃湯，該方以四逆散為基礎(chǔ)方，重在行氣疏肝，佐以陳皮、半夏、香附、紫蘇梗理氣和胃。

2 典型病例

案例1：患者，女，41歲，2018年5月10日就診。便秘5年余，1個月前與丈夫生氣后加重?？滔拢罕忝?、三五日一行，時感胃脘堵悶不舒，伴呃逆反酸，急躁易怒，生氣時自覺有氣竄及肩胛感脹痛，伴后項涼，形體偏瘦，納差，眠可，舌紅，苔中部微黃，脈弦略細(xì)。曾在外院診為“糜爛性胃炎”。中醫(yī)診斷：便秘，證屬肝郁氣滯、腑氣不通。治當(dāng)疏肝行氣、降逆通腑。處方：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，法半夏12 g，陳皮12 g，香附12 g，紫蘇梗15 g，厚樸12 g，炒檳榔12 g，大黃（后下）6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服。囑調(diào)暢心情，勞逸結(jié)合，忌食辛辣生冷、肥甘厚膩之品。

2018年5月26日二診：大便基本通暢，余癥好轉(zhuǎn)，昨日因飲食不慎而自覺胃燒，反酸加重，納眠可，舌脈同前。守方去大黃，加煅瓦楞30 g、海螵蛸15 g。以該方加減服用半月后，大便通暢，余癥消失。

按：本案乃情志不暢，肝氣郁結(jié)壅滯，致胃失和降，腑氣不通?！峨y經(jīng)》云：“……假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；其內(nèi)證：臍左有動氣，按之牢若痛；其病：四肢滿，閉癃，溲便難，轉(zhuǎn)筋。有是者肝也，無是者非也……”提示便難當(dāng)責(zé)之肝，肝主疏泄，若疏泄失常，氣機(jī)開合失司，腑氣壅滯，故秘結(jié)不通?！吨嗅t(yī)臨證備要?吞酸》云：“胃中泛酸，胃中有燒灼感，多因于肝氣犯胃”[1]。本案患者反酸亦歸因于肝氣不疏。王教授初診遵“木郁達(dá)之”之法，以柴胡、枳殼疏肝行氣解郁，法半夏、陳皮、紫蘇梗、香附理脾胃之氣以和胃，厚樸、大黃、檳榔行大腸之氣以通腑。全方共奏疏肝和胃、行氣通腑之功。二診時，守方去大黃以減瀉下之力，加煅瓦楞、海螵蛸以增強(qiáng)制酸止痛之功。本案充分體現(xiàn)王教授從肝論治胃腸病的診療思想，助肝氣之疏泄，調(diào)整一身之氣機(jī)，以奏通腑解秘之效。

案例2：患者，女，28歲，2018年9月16日初診。因飲食不節(jié)及情志不舒，致進(jìn)食油膩、寒涼及刺激性食物后惡心嘔吐1年。刻下：食不慎則嘔，時呃逆，頭昏蒙，肢重，神疲乏力，納食欠佳，眠可，大便時溏，耳鳴，口干苦，不欲飲水，月經(jīng)不調(diào)、量少，帶下量多、色黃，舌淡胖大、邊有齒痕，苔水滑微黃，脈弦略細(xì)。3個月前外院胃鏡示“食道中段小息肉，慢性胃炎”，B超示“慢性膽囊炎”。中醫(yī)診斷：嘔吐，證屬肝胃不和、脾虛濕盛，治當(dāng)疏肝和胃、健脾利濕。處方：柴胡15 g，枳殼15 g，白芍15 g，法半夏12 g，陳皮12 g，黨參20 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，香附12 g，紫蘇梗12 g，鮮姜12 g，焦山楂15 g，焦麥芽15 g，焦神曲15 g，炙甘草6 g，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服。囑調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，忌食辛辣生冷、肥甘厚膩之品。

2018年9月24日二診：藥后嘔吐明顯減輕，食欲有所增加，頭昏重及神疲乏力大減，大便時溏、每日2次，仍耳鳴，呃逆頻作，口苦不欲飲，舌脈同前。守方改鮮姜至6 g，茯苓、白術(shù)各15 g，加丁香、柿蒂各10 g，磁石30 g。繼服7劑后，諸癥基本消失，大便偶有不成形，舌淡、胖大，苔白，脈細(xì)。囑服香砂六君丸善后。

按：本案證屬肝胃不和，脾虛濕盛?！额愖C活人書》云：“陽明之氣下行，今厥而上行，故為氣逆，氣逆則嘔?！碧崾旧砬闆r下，胃氣當(dāng)降，而今胃氣不降反升，故而致嘔?！端貑?寶命全形論篇》“土得木而達(dá)”提示，肝疏泄功能正常，全身氣機(jī)通達(dá)，有助于脾胃升降功能協(xié)調(diào)。若疏泄功能異常，致胃氣不降則生脹滿，胃氣上逆則嘔吐、呃逆。又“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾虛生濕”。脾虛清氣不升，則見頭昏蒙；脾虛生濕，則口干不欲飲、肢重疲乏、舌胖大而有齒痕，苔水滑；肝郁化火，隨膽經(jīng)上炎，則耳鳴、口苦；肝郁疏泄不及，脾虛化源不足，則月經(jīng)不調(diào)、量少；肝郁脾虛，濕熱下注，則帶下量多、色黃。治宜疏肝和胃、健脾利濕。方用法半夏、鮮姜相伍以和胃止嘔；柴胡、枳殼、陳皮疏肝行氣而解郁；四君子湯健脾益氣而除濕；香附、紫蘇梗理氣和胃；焦山楂、焦麥芽、焦神曲助消化。全方共奏疏肝和胃、健脾除濕之功效。二診時，藥已對癥，效不更方。故守方減鮮姜用量，避免對腎臟損傷[2]；又便溏、舌脈同前，提示脾虛水濕仍重，故加大白術(shù)、茯苓用量，以健脾利濕；呃逆頻，故加丁香、柿蒂相須為用以止呃；耳鳴仍在，故加磁石以平肝潛陽，防虛火上擾。后因素體脾虛，故以香砂六君丸緩圖之。

案例3：患者，女，61歲，2018年11月9日初診。胃脘痞滿2月余。4個月前被診為“慢性萎縮性胃炎”，經(jīng)西醫(yī)治療，胃脘疼痛基本消失，但胃脘痞滿不舒?？滔拢何鸽淦灢皇?，生氣后加重，無反酸嘔吐，平素脾氣差，易怒，時覺脘脅脹，納差，口干喜飲，便可、日行2次，巔頂痛頻作，眠欠佳，舌淡紅、有點刺，苔膩微黃，脈弦細(xì)。2018年5月16日胃鏡示“慢性萎縮性胃炎，慢性腸炎”。中醫(yī)診斷：胃痞，證屬肝脾不調(diào)、熱聚痞結(jié)，治當(dāng)疏肝和胃、清熱消痞。處方：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，法半夏12 g，陳皮12 g，香附12 g，紫蘇梗15 g，佛手15 g，木香10 g，砂仁10 g，黃芩12 g，蒲公英10 g，焦山楂15 g，焦麥芽15 g，焦神曲15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服。囑調(diào)暢心情，勞逸結(jié)合，忌食辛辣生冷、肥甘厚膩之品。

2018年11月16日二診：諸癥緩解，仍眠差、多夢，脅肋發(fā)脹，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦細(xì)。守方加合歡皮15 g、遠(yuǎn)志12 g、川楝子15 g。加減服用1個月后，諸癥明顯改善。

按：本案證屬肝脾不調(diào)，熱聚痞結(jié)?！兜は姆?痞》有“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所謂也”，強(qiáng)調(diào)中焦痞塞滯悶，理當(dāng)責(zé)之于脾土功能受邪。本案患者乃情志不遂，肝氣不暢，失于疏泄，木郁而致土壅。肝氣郁結(jié)，克犯脾土，日久累及于胃，脾胃運化轉(zhuǎn)輸、調(diào)節(jié)氣機(jī)功能失常，清氣不升，濁氣不降，中焦滯塞不得流通，故見胃痞。肝氣不暢，循經(jīng)擾動，肝經(jīng)布于脅肋，上達(dá)巔頂，則見脘脅作脹、巔頂痛頻作；肝氣不暢，日久郁而化火，故口干不欲飲、舌紅有點刺、苔黃；肝氣不暢，累及脾胃，中焦痞塞不舒，故納差、不欲食。治宜疏肝醒脾、清熱消痞。方用疏肝和胃湯加減，藥用柴胡、枳殼、陳皮疏肝行氣以解郁，木香、砂仁相須芳香醒脾以消痞塞，紫蘇梗、佛手、法半夏、香附和胃降逆，黃芩、蒲公英清肝經(jīng)郁熱，焦山楂、焦麥芽、焦神曲助消化。全方共奏疏肝醒脾、清熱消痞之功用。二診時：藥已對癥，唯眠差夢多，故守方加合歡皮、遠(yuǎn)志解郁安神；脘脅脹仍作，加川楝子以引藥入肝經(jīng)，加強(qiáng)疏肝行氣之力。后守方加減服用1個月，諸癥基本消失。

3 小結(jié)

臨床上，王教授對脾胃病患者多診斷為肝胃不和或肝脾不調(diào)?！鹅`樞?病傳》有“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”，提示病理情況下肝與脾胃的密切關(guān)系。因情所傷，情志不暢，則肝氣郁結(jié)，或郁而化火，循經(jīng)上擾，或橫逆中焦，克犯脾胃。肝氣郁結(jié)，影響于胃，胃氣不降，則胃中脹滿、腑氣不通；胃氣上逆，則呃逆、嘔吐等；脾氣不和，則中焦痞塞。對此，王教授常處疏肝和胃湯，重在條暢肝氣，肝氣暢達(dá)，則脾胃升降功能恢復(fù)，脾胃復(fù)則諸癥向愈。上述案例充分體現(xiàn)王教授治療脾胃病異病同治思想，值得同道學(xué)習(xí)。

[1] 秦伯未,吳大真,王鳳岐.秦伯未醫(yī)學(xué)名著全書[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2003：364.

[2] 焦樹德.用藥心得十講[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：21.

Examples of Medical Cases of Wang Daokun'sDecoction in Treatment of Spleen and Stomach Diseases

BAI Min1, DUAN Yongqiang1,2, MA Jun1, GONG Zihan1

This article introduced Professor Wang Daokun's clinical application ofDecoction in treating constipation, vomiting and stomach distension cases, and summarized Professor Wang's thought of treating spleen and stomach diseases from liver. Professor Wang believed that the normal ascent and descent of spleen-stomach qi depends on the dredging of liver-qi. If the liver-qi is not smooth, then the spleen-stomach qi will not be harmonized, the middle-jiao will be obstructed, and the spleen-stomach dysfunction will cause various diseases. Therefore, in the treatment of spleen and stomach diseases, attention should be paid to regulating liver-qi, so as to smooth the qi in the whole body and liver-qi, then restore the ascending and descending function of spleen and stomach, and all the symptoms will be healed.

experience of famous doctors; Wang Daokun;Decoction; the same treatment for different diseases

R259.7

A

1005-5304(2019)05-0123-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201901215

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2010年）；敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項目（DHYX1516-004）

段永強(qiáng)，E-mail：dyqgs2008@163.com

（2019-01-18）

（2019-09-05；編輯：梅智勝）