國醫(yī)大師劉祖貽從“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)

馬珂劉芳周勝強(qiáng)陳小麗邱四君吳智蓉指導(dǎo)：劉祖貽

國醫(yī)大師劉祖貽從“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)

馬珂1，2，劉芳2，周勝強(qiáng)2，陳小麗1，邱四君3，吳智蓉1，指導(dǎo)：劉祖貽2

1.深圳市人民醫(yī)院，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

本文總結(jié)國醫(yī)大師劉祖貽基于“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)。劉教授用伏氣溫病學(xué)說闡述帶狀皰疹的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)等，認(rèn)為帶狀皰疹屬于伏氣溫病范疇，多由腎虛感受寒邪或寒邪夾他邪，伏于少陰，久伏化溫，蘊(yùn)結(jié)不解，化為火（熱）毒，灼傷肌膚所致，其病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪伏，提倡辨病與辨證相結(jié)合、分期辨治，以衛(wèi)氣營血辨證為主，治以透邪為主，治法關(guān)鍵在于透熱解毒。文中并列舉驗(yàn)案予以說明。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉祖貽；帶狀皰疹；伏氣溫病

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病部位及形態(tài)等特點(diǎn)，將其稱為“蛇串瘡”“火丹”“纏腰火丹”“火帶瘡”等。臨床上，隨著年齡增長，皰疹病毒特異性細(xì)胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高[1]。

國醫(yī)大師劉祖貽教授是首批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作60余年，對(duì)溫病學(xué)說深有研究，擅長中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科及兒科疑難病，尤其對(duì)帶狀皰疹有獨(dú)到見解，運(yùn)用“伏氣溫病”辨治帶狀皰疹取得良好的療效。茲將劉教授治療帶狀皰疹的辨治思路總結(jié)如下，以傳承其學(xué)術(shù)思想。

1 基于伏氣溫病對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)

1.1 理論溯源

《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》載：“冬傷于寒，春必溫?。淮簜陲L(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！标U述了四時(shí)所感六淫之邪可伏藏于體內(nèi)且過時(shí)而發(fā)的現(xiàn)象，并稱伏藏于體內(nèi)的病邪為“伏邪”，亦稱之為“伏氣”，為后世“伏氣溫病”學(xué)說奠定基礎(chǔ)。至清代劉吉人詳細(xì)描述了伏邪概念，其《伏邪新書》提出：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！倍罅鴮氃r《溫?zé)岱暝础穼?duì)伏氣溫病的病因病機(jī)、辨證和治療進(jìn)行了系統(tǒng)論述。近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家將伏邪的內(nèi)涵進(jìn)一步外延，即不僅指外感六淫、戾氣、七情內(nèi)傷及多種病理產(chǎn)物，如痰、熱、濕、瘀等，而且包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒、細(xì)菌、寄生蟲及腫瘤等[2]。

皰疹病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染[3]。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的皰疹病毒再次活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，從而發(fā)生帶狀皰疹[4]。

基于上述認(rèn)識(shí)，劉教授提出，皰疹病毒作為帶狀皰疹發(fā)病之伏邪，其初次感染于幼兒表現(xiàn)為水痘，急性起病，以發(fā)熱、皮膚和黏膜成片出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為主要特征的臨床表現(xiàn)，屬溫病學(xué)范疇；其初次感染于成人多為隱性感染，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，可發(fā)生帶狀皰疹，符合“伏而后發(fā)”的發(fā)病特點(diǎn)；當(dāng)再次感染人體時(shí)多以發(fā)熱、頭痛、全身倦怠、惡心、嘔吐、腹痛等前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，并迅速出現(xiàn)水痘，其臨床表現(xiàn)也符合溫病發(fā)病特征。由此可見，帶狀皰疹屬伏氣溫病范疇。

1.2 臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹可受勞累過度、思慮過度、外感六淫、特殊生理周期等誘因引起發(fā)病。此為正氣受損，伏邪伺機(jī)而發(fā)，符合伏邪“因虛而發(fā)”的發(fā)病特點(diǎn)[5]。常見臨床表現(xiàn)分為2種：①無前驅(qū)癥狀的發(fā)疹，符合伏邪的隱匿、潛伏期無癥狀的臨床特點(diǎn)，此屬“伏邪自發(fā)”，可因寒邪伏于少陰，隨陽氣之升發(fā)而化為火（熱）毒，灼傷肌膚而致，可見皰疹紅赤、灼熱疼痛、疼痛劇烈、皰壁緊張，以及膿皰、血皰、糜爛、滲出等皮損；②有前驅(qū)癥狀的發(fā)疹，可見輕度乏力、低熱、食欲不振、惡寒等全身不適的前驅(qū)表現(xiàn)，隨后發(fā)疹處的皮膚有灼熱感或疼痛感，接著潮紅有斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆般大小的丘疹，成簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?。這可因外感新邪引動(dòng)內(nèi)伏已久的寒邪，化熱而發(fā)病，符合伏氣溫病的發(fā)病形式[5]。上述臨床表現(xiàn)符合伏氣溫病的里熱先見、自里內(nèi)發(fā)、由深而淺的傳變特點(diǎn)，正如王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》所云：“伏氣溫病，自里出表，乃先從血分，而后達(dá)于氣分?！卑捳钕撕螅畛３霈F(xiàn)的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可因治療不徹底或治療不當(dāng)，難以祛除伏邪，使其在體內(nèi)不斷積聚，故見疼痛纏綿難愈。這也符合伏氣溫病遷延難愈的致病特點(diǎn)。因此，從帶狀皰疹常見臨床表現(xiàn)可以看出，帶狀皰疹的發(fā)病形式、發(fā)病特點(diǎn)和傳變規(guī)律均與伏氣溫病相符。

1.3 病因病機(jī)

《溫?zé)岱暝?論溫病與傷寒病情不同治法各異》認(rèn)為：“若夫溫病，乃冬時(shí)寒邪，伏于少陰，迨春夏陽氣內(nèi)動(dòng)，伏邪化而為熱，由少陰而外出……溫邪則標(biāo)見于外，而熱郁于內(nèi)，雖外有表證，而里熱先盛。”又《溫?zé)岱暝?詳注靈樞素問伏氣化溫諸條》：“郁久而發(fā)者為溫病……有伏氣內(nèi)發(fā)之溫邪，即內(nèi)經(jīng)所論者是也。是則冬傷于寒，正春月病溫之由；而冬不藏精，又冬時(shí)受寒之由也?！倍稖?zé)岱暝?伏溫從少陰初發(fā)證治》認(rèn)為：“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰。逮春時(shí)陽氣內(nèi)動(dòng)，則寒邪化熱而出。其發(fā)也，有因陽氣內(nèi)動(dòng)而發(fā)者，亦有時(shí)邪外感引動(dòng)而發(fā)者。”由此可知，伏氣溫病外在因素為冬傷于寒，寒邪內(nèi)伏于少陰，內(nèi)在因素為腎氣先虛。伏邪在春夏陽氣內(nèi)動(dòng)之時(shí)外發(fā)，此因肝屬木，歸為厥陰，與春時(shí)相通應(yīng)，春時(shí)為少陽之時(shí)，易外發(fā)，如《溫?zé)峤?jīng)緯?內(nèi)經(jīng)伏氣溫?zé)崞芬绿摴仍唬喝松砩栔畾?，根于腎臟，始發(fā)于肝木……邪伏血?dú)庵?，必隨生陽之氣而動(dòng)，動(dòng)甚則病發(fā)。故伏邪伏于少陰，發(fā)于厥陰。然厥陰之表，名曰少陽，則多見伏邪易從少陽之經(jīng)彰顯于外。正好符合帶狀皰疹好發(fā)于春夏之時(shí)，多見于單側(cè)皮膚。因此，劉教授認(rèn)為，帶狀皰疹多由腎虛感受寒邪或寒邪夾他邪，伏于少陰，久伏化溫，蘊(yùn)結(jié)不解，化為火（熱）毒，灼傷肌膚所致，其病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪伏。

2 分期論治

劉教授結(jié)合幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出分期論治帶狀皰疹，以衛(wèi)氣營血辨證為主，以透邪為基本原則，治法關(guān)鍵在于透熱解毒。

2.1 疹前期

疹前期為未出疹之時(shí)，多以神經(jīng)痛為最主要的臨床表現(xiàn)，臨床可結(jié)合患者既往有無帶狀皰疹病史綜合判斷，若有帶狀皰疹的病史，考慮伏而再發(fā)的可能性大，治以透邪為主，以辛涼透邪為治法，予以升麻葛根湯加減，藥用金銀花、連翹、升麻、葛根等辛涼透疹、清熱解毒，佐以生地黃、白芍等益陰和營，使以甘草調(diào)和藥性。

2.2 出疹期

出疹期是自出疹至皰疹消退階段，多為氣血同病。劉教授認(rèn)為，結(jié)合出疹期紅斑、紅疹、水皰等皮損表現(xiàn)，可按溫病衛(wèi)氣營血進(jìn)行辨證，兼以皮損辨證和部位辨證，治當(dāng)遵祛邪為先、透邪為主原則，以透熱泄火解毒為主要治法，采用內(nèi)外兼治。劉教授臨證自擬效驗(yàn)方青銀解毒湯為內(nèi)治的基本方，藥用金銀花、大青葉為君，意在氣血兩清、透營轉(zhuǎn)氣，仿清營湯“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法；臣以連翹、梔子、蒲公英清解氣分，清熱解毒；佐使以白芍、甘草益營陰而緩急止痛，仿《傷寒論》芍藥甘草湯之意。諸藥合用，共達(dá)涼血泄火、透熱解毒、消疹止痛之效。該方基本符合柳寶詒提出伏氣溫病總的治療要點(diǎn)，即清瀉里熱、疏解外邪、顧護(hù)陰液。

皮損辨證以皮疹顏色為要點(diǎn)。凡皮疹鮮紅，丘皰疹和皰壁緊張的小水皰，痛如火燎，多伴口干口苦，溲黃，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)，證屬邪在氣血，火毒熾盛證，治宜涼血瀉火、解毒透疹。方選青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、白芍、連翹、野菊花、梔子、甘草。凡皮疹色淡，皰疹松弛，水皰多，成群簇集，伴口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏，舌淡胖或淡紅、苔白或白膩，脈沉緩或滑，證屬邪在氣血、濕熱蘊(yùn)毒證，治宜涼血解毒、清化濕熱。方用青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、白芍、連翹、野菊花、梔子、甘草、薏苡仁、白術(shù)、車前草。

隨癥加減：水皰大而多者，加土茯苓；有血皰者，加白茅根、牡丹皮；壯熱不退，加石膏；食少者，加神曲、炒麥芽；腹脹、便溏者，加枳殼、麩炒白術(shù)等；口苦、溲黃者，加龍膽；大便干者，加大黃、虎杖；疼痛甚者，加蜈蚣、全蝎、地龍以增強(qiáng)攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效；疼痛影響睡眠者，加珍珠母、龍骨平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神。

部位辨證可指導(dǎo)分部用藥。發(fā)于上肢加姜黃、桑枝，發(fā)于下肢加川牛膝，發(fā)于頭頸部加葛根、荊芥，發(fā)于腰脅肋部加黃芩、柴胡，發(fā)于臀部、少腹部加黃柏、知母。待皰疹大部分消退后，內(nèi)服藥中可酌情加行氣活血之品，如延胡索、川芎、全蝎等，不僅減輕疼痛，且可預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

外治法選用方：雄黃、青黛、冰片（1∶3∶0.3）。水調(diào)外敷患處，視皰疹面積進(jìn)行取量，每日更換1次，一般3 d見效，1周內(nèi)可痊愈。

2.3 疹后期

皰疹完全消退后常出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。劉教授認(rèn)為此乃余邪未凈，在氣在血，其火（熱）之毒傷陰，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，致疼痛纏綿，遵“除邪務(wù)盡”原則，治療仍以祛邪為主，滋陰養(yǎng)血、化瘀止痛為輔，兼以扶正為法。若皮損部位疼痛不止，伴夜眠不寧，舌黯紅或舌尖邊有瘀斑，苔薄黃，脈弦，乃余邪未凈，陰虧血瘀證，治以透熱解毒、滋陰養(yǎng)血、化瘀止痛。方以青銀解毒湯加減，藥用大青葉、金銀花、蒲公英、連翹、野菊花、梔子、生地黃、白芍、延胡索、甘草、乳香、沒藥。隨癥加減：不寐者，加酸棗仁、茯神以寧心安神；年老體弱、神疲乏力者，加黃芪、黨參以益氣抗邪。

3 典型病例

案例1：患者，女，48歲，2015年3月10日初診。4 d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)脅肋部疼痛，初始局部皮膚未見異常，于昨日夜間疼痛加重，左側(cè)脅肋可見水皰，徹夜難眠?？滔拢鹤髠?cè)脅肋部疼痛明顯，局部沿肋骨走向條索狀水皰、色紅、皰壁緊張發(fā)亮、灼熱痛，伴心煩易怒，口干口苦，納可，小便黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。證屬邪在氣血、火毒熾盛，治以涼血瀉火、解毒透疹。予以青銀解毒湯加減：大青葉12 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，連翹10ｇ，梔子10 g，柴胡12 g，黃芩9 g，龍膽6 g，虎杖15 g，白芍30 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，并囑患者調(diào)暢情志，合理作息。另外用方：雄黃10 g、青黛30 g、冰片3 g，研成細(xì)粉后混勻，再用水調(diào)勻，臨睡前清潔患處后，取本品適量在患處均勻薄涂一層，然后用紗布覆蓋固定，次日清晨洗去。見效即止。

2015年3月17日二診：疼痛明顯減輕、可耐受，水皰大部分消失，皮損漸愈合，大便通暢。守方加延胡索30 g、全蝎6 g，加強(qiáng)行氣活血、通絡(luò)止痛之功，兼清余熱，鞏固治療?；颊叻?劑后諸癥消失。

按：本案患者為纏腰火丹之屬。根據(jù)病變位置、口苦口干、心煩易怒及二便、舌脈，可知為一派肝膽火熱之象。劉教授結(jié)合《醫(yī)宗金鑒》對(duì)纏腰火丹的闡述及伏氣溫病的理解，提出帶狀皰疹出疹期需內(nèi)外兼治，以衛(wèi)氣營血辨證為主，兼用皮損辨證和部位辨證，治宜涼血瀉火、解毒透疹，方以青銀解毒湯加減。該方以金銀花、大青葉為君，氣血兩清、透營轉(zhuǎn)氣；臣以連翹、梔子、蒲公英清解氣分、清熱解毒；佐使以白芍、甘草益營陰而緩急止痛。又發(fā)于腰脅肋部而加黃芩、柴胡，口苦、溲黃而加龍膽，此三者合用有龍膽瀉肝湯之意；大便干加虎杖，具有瀉熱通便、涼血活血、清熱解毒之功，不僅引藥入血分，且導(dǎo)熱下行，引邪外出。全方諸藥合用，共達(dá)涼血泄火、清熱解毒、消疹止痛之效。外治方能迅速結(jié)痂止痛。復(fù)診時(shí)，皰疹大部分消退，守方加延胡索、全蝎以減輕疼痛癥狀，也能預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生。

案例2：患者，女，68歲，2016年2月4日初診。1個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，牽扯頭頸部，隨后出現(xiàn)丘疹、水皰、大小如綠豆、皮損向頸部蔓延，伴燒灼感，觸之痛甚，外院診斷為“帶狀皰疹”，予伐昔洛韋口服抗病毒治療后丘疹及水皰減少，但疼痛未見明顯減輕，予維生素B1、甲鈷胺、普瑞巴林等治療，疼痛發(fā)作時(shí)間及次數(shù)有所減輕，仍難以忍受疼痛。刻下：水皰消退，結(jié)痂脫落，頭部有灼痛、刺痛，甚則牽拉痛，頸脹，口微干，大便偏干，小便調(diào)，舌黯紅，苔薄微黃，脈滑。證屬余邪未凈，陰虧血瘀證。治法：透熱解毒、滋陰養(yǎng)血、化瘀止痛。予以青銀解毒湯加減：大青葉10 g，金銀花10 g，連翹10 g，白芍50 g，延胡索30 g，生地黃15 g，甘草15 g，茯神30 g，葛根30 g，乳香9 g，沒藥9 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，并囑患者調(diào)暢情志，合理作息。

2016年2月11日二診：皮疹大多結(jié)痂，皰疹基本消退，疼痛減輕，時(shí)有神疲乏力。守方加黃芪15 g、黨參10 g，續(xù)服7劑鞏固療效。

按：本案乃帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。劉教授認(rèn)為屬疹后期余邪未凈，其火（熱）之毒傷陰，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，致疼痛纏綿，遵“除邪務(wù)盡”原則，治療仍以透邪為主，滋陰養(yǎng)血、化瘀止痛為輔，兼以扶正。故治以透熱解毒、滋陰養(yǎng)血、化瘀止痛，予青銀解毒湯加減。方中金銀花、大青葉、連翹清熱解毒，意在清除余邪，重用白芍、甘草益營陰以加強(qiáng)緩急止痛效果；配以沒藥、乳香、延胡索，加強(qiáng)活血散瘀、行氣止痛之功；又久病陰血不足，加生地黃滋陰清熱、涼血活血；不寐加茯神寧心安神；伴口微干，加葛根生津止渴。復(fù)診時(shí)出現(xiàn)神疲乏力，守方加黃芪、黨參以益氣抗邪。值得注意的是，疹后期階段苦寒清熱之品不宜太久太重，以免苦寒凝滯經(jīng)絡(luò)，加重血瘀，對(duì)疾病預(yù)后不利；且補(bǔ)益藥不宜太多太重，以免滋膩礙邪。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)帶狀皰疹專家共識(shí)工作組.帶狀皰疹中國專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2018,51(6)：403-408.

[2] 劉欣欣,劉林.伏氣溫病理論指導(dǎo)當(dāng)今疾病治療的臨床運(yùn)用[J].湖北中醫(yī)雜志,2017,39(3)：40-42.

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[4] 于生元,萬有,萬琪,等.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3)：161-167.

[5] 侯文捷.從伏邪論帶狀皰疹[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2010.

Experience of National TCM Master Liu Zuyi in Discriminating and Treating Herpes Zoster with the Theory of “Warm Diseases are Caused by Incubating Pathogens”

MA Ke1,2, LIU Fang2, ZHOU Shengqiang2, CHEN Xiaoli1, QIU Sijun3, WU Zhirong1, Instructor: LIU Zuyi2

This article summarized the experience of national TCM master Liu Zuyi in discriminating and treating herpes zoster based on the theory of “warm diseases are caused by incubating pathogens” to expound etiology, pathogenesis and clinical manifestations of herpes zoster, and believed that herpes zoster belonged to warm diseases caused by incubating pathogens, which were due to kidney deficiency to hide cold or cold tending to be complicated by other pathogenic factors in Shaoyin which becomes warm, with the passage of time, and eventually turns into fire (hot) to burn skin. Therefore, the pathogenesis characteristics were deficiency and pathogenicity. Professor Liu advocated the combination of syndrome differentiation and symptom differentiation to give treatment in different stages and mainly analyzed, differentiated and judged the development of a disease by studying the four conditions of the human body. At the same time, the therapeutic principle was expelling evil. One of the keys was clearing away heat and detoxification. Finally, the article also listed medical cases for illustration.

experience of famous doctors; Liu Zuyi; herpes zoster; warm diseases are caused by incubating pathogens

R275.921.2

A

1005-5304(2019)05-0114-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201812168

國家中醫(yī)藥管理局“劉祖貽國醫(yī)大師傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（2015年）；湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（201505）

劉芳，E-mail：msliufang23@126.com

（2018-12-13）

（2019-09-09；編輯：梅智勝）