不同護理干預方式對門診病人腸道準備質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta 分析

石雪平，殷 芹，李 雯*，張 玲，楊潔鳳

（1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008；2.南京大學醫(yī)學院）

結(jié)腸鏡檢查是診斷和篩查結(jié)腸病變的重要手段，其在結(jié)腸癌篩查中起著重要作用[1]，且其診斷的準確性和治療的安全性在很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量[2]。有研究表明，腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)腺瘤性息肉能顯著降低結(jié)腸癌的發(fā)病風險[3‐4]。腸道準備不充分可造成結(jié)腸鏡下視野不清，從而導致結(jié)腸病變（如息肉、腫瘤等）的漏診、檢查難度增加、檢查時間延長、并發(fā)癥增多、增加額外費用等[5‐7]。美國消化內(nèi)鏡學會（ASGE）指南指出：腸道準備前應對病人進行口頭和書面充分告知準備的方法和目的，以提高病人服藥的依從性，充分告知是腸道清潔程度的獨立預測因子[8]。國內(nèi)外大量研究表明，多種新型方式如視頻、短信、微信、電話等[9‐10]護理干預或健康教育，能夠提高病人腸道準備質(zhì)量。目前主要干預方式有信息軟件、微信、多媒體教育、視頻教育、短信或電話教育、電話再教育、視頻后復述方式、個體化教育、智能手機等，采用不同的護理干預方式，對腸道準備質(zhì)量的效果均不同。面對多種護理干預或健康指導方式，多受限于兩兩比較，但不能確定最優(yōu)的護理干預或健康指導方式來提供高效的方法學支持。而網(wǎng)狀Meta 分析方法可以針對同一研究對象的不同干預措施進行量化比較，并按照某一結(jié)果指標進行優(yōu)劣排序，進而選擇最優(yōu)干預措施[11]。本研究對多種護理干預方式對門診病人的腸道準備質(zhì)量的文獻進行網(wǎng)狀Meta 分析，旨在為門診病人的腸道準備提供最佳選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（EBM）、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、MedLine 等數(shù)據(jù)庫檢索健康教育對門診病人腸道準備質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT），檢索時限為2013 年5 月―2018 年5 月。中文檢索詞：“結(jié)腸鏡檢查（前）/腸道準備質(zhì)量/腸道清潔度/腸道清潔效果/病人教育/健康教育/護理措施/護理干預/護理/教育方式/教育方法”，英文檢索詞包括：“colonoscopy， bowel preparation（quality），bowel prepa‐ration education，colonoscopy quality，patient education nursing/patient education，patient teaching，education，nursing intervention/nursing”“Randomized Controlled Trial”，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，并結(jié)合手工檢索，同時以滾雪球的方式檢索符合條件的文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①文獻類型：健康教育對門診病人腸道準備質(zhì)量影響的RCT，中英文均可。②研究對象：結(jié)腸鏡檢查的門診病人，年齡18～75 歲，具有正常溝通能力、生活能自理，無嚴重心、肺、腦等基礎疾病且能耐受結(jié)腸鏡檢查的病人。③干預措施：在常規(guī)指導的基礎上，干預組采用各種強化或特殊健康教育或護理干預方式（如通過短信、電話、微信等手機軟件，或視頻、其他應用程序軟件等）對門診病人的腸道準備進行護理干預或健康指導；對照組采用常規(guī)口頭或書面的方式進行護理干預。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為腸道準備質(zhì)量（采用波士頓評分或渥太華評分量表，對腸道準備質(zhì)量進行分段評分）；次要結(jié)局指標：病人依從性、腸道息肉檢出率（腸道準備的質(zhì)量直接影響腸道的息肉檢出率）。

1.2.2 排除標準 ①文盲、智障、聾啞等特殊人群；胃腸道穿孔、消化道大出血等特殊病種人群；不愿意配合檢查者。②研究中對照組不是常規(guī)護理；護理措施不是護理干預性的文獻。③腸道準備質(zhì)量不是主要結(jié)局指標的文獻。④數(shù)據(jù)報告不完整或重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 根據(jù)文獻的納入、排除標準，由2 名系統(tǒng)學習過循證醫(yī)學的研究員分別獨立進行文獻的篩選，首先對標題和摘要進行初篩，再對全文進一步篩選，并剔除無法獲取全文或不符合納入標準的中英文文獻。對難以確定的文獻或有意見沖突時，由科內(nèi)循證護理小組最終裁定是否納入。并提取文獻的作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、干預措施、對照措施、結(jié)局指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價 由2 名研究員單獨評讀，采用Cochrane Handbook 5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具[12]對所有納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價。分別從隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者和研究者盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源共6 個方面進行評價。若研究完全符合上述6 項標準，則說明偏倚的發(fā)生可能性最小，為A 級；若部分滿足上述標準，則說明偏倚的發(fā)生可能為中等，為B 級；若完全不滿足上述標準，則偏倚可能性高，為C 級。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用StataSE 15 統(tǒng)計軟件和Addis1.16.6 軟件進行直接和網(wǎng)狀Meta 分析。先使用StataSE 15 軟件進行傳統(tǒng)Meta 分析，對結(jié)局指標采用比值比（odds ratio，OR） 為效應統(tǒng)計指標，并計算效應量的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性運用Cochrane Q 檢驗（檢驗水準為α=0.1）并結(jié)合使用I2評估異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，則采用固定效應模型進行分析；否則采用隨機效應模型進行分析。再使用Addis 軟件繪制貝葉斯網(wǎng)狀關系圖，以顯示不同護理干預方式之間存在的直接與間接比較關系。采用Gelman 等所提出的計算潛在尺度減少因子（potential scale reduction factor，PSRF）的方式來診斷模型收斂程度，如果PSRF 值趨向于1 則提示模型收斂滿意[13]。將模型初次更新迭代次數(shù)設定為10 000 次，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設定為100 000，前10 000次退火用以消除初始值影響，從10 001 次后開始抽樣。迭代收斂性通過迭代軌跡判斷，從20 001 次開始抽樣。借用馬爾可夫鏈‐蒙特卡羅（MCMC）算法得出等級排序概率圖，對每個護理干預方式的結(jié)局指標進行排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初篩獲得文獻915 篇，經(jīng)End‐NoteX7 刪除重復文獻并通過閱讀題目及摘要排除與主題不相關的文獻后為77 篇，再進一步閱讀全文，最終納入10 篇符合條件的RCT，見圖1。其中英文文獻8 篇[10，14‐20]，中 文 文 獻2 篇[21‐22]，樣 本 量 為4 753 例。納 入文獻的一般資料見表1。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 10 篇文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。不同干預方式的網(wǎng)狀關系圖見圖2。10 篇研究中有3 篇未提及明確的隨機方法，5 篇文獻做到了明確的分配隱藏，7 篇文獻做到了結(jié)果測評者盲法，6篇文獻做到了干預者盲法。

2.3 傳統(tǒng)Meta 分析 從圖3 可見，I2=0.0%，P均＞0.1，說明各研究間的異質(zhì)性小，采用固定效應模型進行分析。干預組在腸道準備質(zhì)量、息肉檢出率和病人依從性方面都優(yōu)于對照組。見圖3。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的一般資料

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入干預措施的網(wǎng)狀關系圖

圖3 傳統(tǒng)Meta 分析森林圖

2.4 網(wǎng)狀Meta 分析 本研究采用Addis1.16.6 軟件和StataSE 15軟件進行網(wǎng)狀Meta分析，使用Addis1.16.6軟件運算后，PSRF 值顯示均為1，提示模型收斂性較好，能有效地預測數(shù)據(jù)。采用StataSE 15 軟件實現(xiàn)數(shù)據(jù)的一致性檢驗，使用節(jié)點劈裂法分析顯示P＞0.05，說明直接比較與間接比較的結(jié)果符合一致性。10 種護理干預方式比較結(jié)果顯示，信息軟件、多媒體教育、微信、教育視頻、個體化健康教育、短信服務、電話教育、電話再教育、視頻并復述作為檢查前的護理干預方式進行相關健康教育較常規(guī)健康指導在提高腸道準備質(zhì)量方面均有優(yōu)勢。

2.4.1 腸道準備質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 相應的Addis 排序概率結(jié)果顯示，提高腸道準備質(zhì)量效果的前4 位的優(yōu)先順序依次為：個體化健康教育、教育視頻、視頻并復述的健康教育方式和以微信方式進行健康指導，而排在最后的則是常規(guī)健康指導。見圖4、圖5。

2.4.2 病人依從性效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 相應的Addis 排序概率結(jié)果顯示，不同護理干預或健康指導方式對提高門診病人腸道準備的依從性優(yōu)先順序依次為：個體化健康教育、微信方式、電話再教育、電話教育、常規(guī)教育指導。見圖6、圖7。

圖4 不同干預方式對腸道準備質(zhì)量的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖5 ADDIS 軟件運算的腸道準備質(zhì)量的排序概率圖

圖6 不同干預方式對病人依從性影響的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖7 Addis 軟件運算病人依從性排序概率圖

2.4.3 腸道息肉檢出率效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果相應的Addis 排序概率結(jié)果顯示，不同干預方式對腸道息肉檢出率效果的優(yōu)先順序依次為：電話再教育、短信服務、電話教育、常規(guī)教育指導、教育視頻。見圖8、圖9。

圖8 不同干預方式對腸道息肉檢出的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[OR（95%CI）]

圖9 Addis 軟件運算息肉檢出率排序概率圖

3 討論

本研究共納入了10 篇RCT，對主要的10 種護理干預方式或健康指導在提高門診病人腸道準備質(zhì)量方面的效果借助于貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析進行比較分析。根據(jù)本研究軟件所提供的節(jié)點分析顯示直接與間接比較的結(jié)果無明顯不一致性。網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，在腸道準備質(zhì)量方面，個體化健康教育、教育視頻、視頻并復述和以微信方式進行護理干預效果排序在前；在病人依從性方面，個體化健康教育、微信方式、電話再教育進行護理干預效果較好；在腸道息肉檢出率方面，電話再教育、短信服務進行干預效果較好。

3.1 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 由于行腸鏡檢查的門診病人多缺乏相關專業(yè)知識，且沒有護士及時的監(jiān)督、追蹤及提醒，故而缺乏及時、正確的健康教育，所以部分門診病人的腸道準備質(zhì)量多不理想。故本研究納入了10 篇相關的文獻，對不同護理干預或健康指導對門診病人的腸道準備質(zhì)量效果進行分析。傳統(tǒng)Meta 分析在門診病人的腸道準備質(zhì)量、病人依從性和息肉檢出率方面，在常規(guī)健康指導基礎上，采用強化護理干預或健康指導如電話、短信、視頻教育、個體化健康教育所實施的效果均顯著。結(jié)果顯示，在腸道準備質(zhì)量方面，個體化健康教育方式效果最優(yōu)，其次是教育視頻、基于微信的健康指導和電話式健康指導，從而為臨床護理對門診病人的腸道準備實踐提供一定的參考。

腸道清潔度與護理人員在結(jié)腸鏡檢查前護理健康宣教有著密切的關系[23]。個體化健康教育是針對不同人群、分析影響腸道準備的各種因素，從而給予有針對性的個體化健康教育方式，有利于促進病人更好地掌握相關知識，以提高病人的遵醫(yī)依從性，從而達到良好的腸道清潔效果。通過互聯(lián)網(wǎng)使用教育視頻在很多領域都已經(jīng)得到使用和好評，有研究報告了視頻剪輯作為向病人提供教育視頻平臺的好處[24‐26]。教育視頻可以讓病人通過簡單的文字、插圖和視頻剪輯更容易地了解并理解腸道準備過程，從而提高病人對腸道準備的依從性，提高腸道準備質(zhì)量。運用微信推送健康指導內(nèi)容，操作簡單、經(jīng)濟實惠且形式多樣化，包括文字、語音短信、小視頻、圖片等，且內(nèi)容可反復查看，可以滿足不同人群，讓病人足不出戶即可獲得腸道準備的相關健康指導，從而提高了病人的腸道準備依從性和質(zhì)量。目前，行腸鏡檢查的門診病人的常規(guī)健康指導多在預約時告知，多數(shù)病人預約時間較長，有文獻報道，延長預約等待時間超過16 周會增加腸道準備的不良風險[27]。在預約時的相關宣教告知，隨著時間的延長，相關腸道準備說明就漸漸被遺忘，表明檢查前有效的提醒系統(tǒng)對于更好的腸道準備起著重要作用。因此，檢查前1 d 以電話或短信方式進行相關強化健康指導對于腸道準備質(zhì)量有著顯著的效果，而充分的腸道清潔可以提高腸鏡下的息肉檢出率。當然，影響息肉檢出率的因素很多，包括病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、飲酒或吸煙、飲食習慣等，亦存在一定的地區(qū)差異。Mari等[28]指出，根據(jù)地區(qū)差異，結(jié)直腸息肉檢出率可能受內(nèi)鏡檢查率以及該國家或地區(qū)特有的可調(diào)節(jié)風險因素的影響。

3.2 本研究的優(yōu)勢與局限性 本研究比較多種護理干預方式在門診病人腸道準備質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta分析，發(fā)現(xiàn)個體化健康教育在腸鏡檢查前對腸道準備質(zhì)量效果最佳。本研究納入的10 篇RCT 中，有部分文獻沒有報告明確的隨機方法和分配隱藏方法，可能存在一定的選擇性偏倚、實施及測量偏倚；其次，部分文獻納入的研究對象樣本量較?。恢挥胁糠治墨I報告了本研究網(wǎng)狀Meta 分析所關注的所有結(jié)局指標；部分文獻并未報告干預過程中病人的舒適度、有無其他并發(fā)癥等。此外，本研究納入的10 篇文獻中腸道準備質(zhì)量評估工具不完全一致，其中3 篇研究[10，21‐22]采用波士頓腸道評分量表，其余為渥太華評分量表。以上存在的不足均可影響本次研究的論證強度，還需要更多的設計嚴謹、大樣本量的文獻以進一步證實。

4 小結(jié)

檢查前實施健康指導或護理干預是提高病人結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的有效方法[29]?；诒敬窝芯康木W(wǎng)狀Meta 分析，比較了基于常規(guī)護理干預的10 種不同護理干預方式在門診病人腸道準備質(zhì)量上的效果，發(fā)現(xiàn)個體化健康教育效果最優(yōu)。有研究顯示，腸道準備質(zhì)量確實與病人相關因素（如長期便秘、腸道活動功能障礙等）有關[30‐31]，因此，有必要對病人有針對性地進行個體化健康教育。在以后的研究中，還需要設計嚴謹、多中心、大樣本量的RCT 來證實本結(jié)論，并建議考慮增加病人舒適度和滿意度等指標，以期為臨床提供更優(yōu)質(zhì)的護理干預方式。