超聲造影增強(qiáng)技術(shù)在心臟占位評估中的價值

谷穎 宋文娟 馬雪娟 劉利萍 楊祥 趙月 孫鉞 王鈺 張滸 李家宇 陳偉

650032 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(谷穎、宋文娟、馬雪娟、劉利萍、楊祥、趙月、孫鉞、王鈺)，心臟外科(張滸、李家宇)，影像科(陳偉)

心臟占位性病變大致可分為血栓、腫瘤和假瘤。血栓較常見；原發(fā)性腫瘤少見，其中75%為良性，以黏液瘤居多，惡性僅占25%，但轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)病率較高[1]；假瘤是正常心臟結(jié)構(gòu)的變異(如假腱索、副乳頭肌或過度小梁等)，常與其他病理性結(jié)構(gòu)(如血栓、贅生物或腫瘤)相混淆。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)可提供占位的位置、形態(tài)、活動度及對血流動力學(xué)的影響等信息，但很難進(jìn)行定性診斷。盡管心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)對占位檢測的靈敏度和特異度高，但其價格昂貴，因此臨床應(yīng)用受限。而超聲造影增強(qiáng)技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過注入聲學(xué)造影劑后增強(qiáng)對比，能更清晰地顯示心內(nèi)膜[2]，不僅可鑒別血栓與腫瘤，還可通過實(shí)時灌注顯影(real-time perfusion imaging，RTPI)來觀察腫瘤與相鄰心肌組織之間的灌注灰度差異，從而鑒別腫瘤的良惡性[3]。本研究通過CEUS觀察心臟占位的灌注強(qiáng)度和速度，明確占位性質(zhì)，并將結(jié)果與CMR、正電子放射斷層造影術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)、術(shù)后病理、隨訪期間治療效果進(jìn)行比較，從而探討CEUS在心臟占位的診斷及鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性自身對照研究。連續(xù)入選2016年9月至2019年5月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行TTE檢查發(fā)現(xiàn)心臟占位的患者45例，其中男性22例，女性23例，年齡12～84歲，平均(56.0±15.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于12歲；(2)經(jīng)TTE檢查診斷為心臟占位，且符合聲學(xué)造影適應(yīng)證；(3)由直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕或不能簽署知情同意書；(2)對超聲造影劑成分過敏；(3)妊娠患者；(4)年齡<5歲的兒童；(5)雙向或右向左分流的先天性心臟病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2016-23)，并經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用Philips心血管專用彩色超聲診斷儀EPICQ 7C，配備S5-1探頭、X5-1探頭及經(jīng)食道三維探頭，具有超聲造影對比軟件。45例患者均在入院后1周內(nèi)使用常規(guī)TTE連續(xù)多切面對占位進(jìn)行系統(tǒng)分析，經(jīng)患者右肘正中靜脈注入造影劑(六氟化硫)，初始團(tuán)注1～2 ml，在低機(jī)械指數(shù)條件下(MI=0.2)行心腔顯影(cardiac ventricular opacification，CVO)，即右心腔顯影(right ventricular opacification，RVO)和左心腔顯影(left ventricular opacification，LVO)，于最佳切面上追加造影劑0.5～1 ml，利用高機(jī)械指數(shù)(MI=1.2)持續(xù)10幀爆破行RTPI，具體操作步驟遵照指南[4]。

根據(jù)CVO和RTPI灌注強(qiáng)度判斷占位性質(zhì)：完全缺乏增強(qiáng)，提示血栓；部分和(或)不完全增強(qiáng)，提示血供一般(良性腫瘤)；完全增強(qiáng)，提示血供豐富(惡性腫瘤或快速增長的良性腫瘤)。根據(jù)RTPI再灌注速度分為：0-無灌注；1-緩慢再灌注(5個心動周期后出現(xiàn)灌注)；2-快速灌注(5個心動周期內(nèi)出現(xiàn)灌注)。依據(jù)RTPI再灌注模式分為：0-無灌注；1-邊緣灌注(主要灌注外周一半以上范圍)；2-中心灌注(整個占位均有灌注，包括一半以上的中心部位)[5]。

心臟占位采用以下結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科手術(shù)患者術(shù)后病理結(jié)果；(2)CMR或PET-CT；(3)血栓患者抗凝治療后復(fù)查血栓縮小或消失；(4)惡性腫瘤患者化療后復(fù)查占位縮小。

1.3 隨訪

TTE和CEUS檢查考慮血栓、贅生物或腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，分別經(jīng)抗凝、抗感染或抗腫瘤治療后1個月、2個月和3個月行經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)；考慮心臟原發(fā)腫瘤的患者，進(jìn)一步行CMR、PET-CT或手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

在45例患者中，心臟占位位于右心房11例、左心房12例、雙心房1例、左心室11例、右心室6例、房間隔1例、肺動脈瓣1例、心包1例、二尖瓣前葉1例。所有患者均順利完成TTE和CEUS檢查，其中22例行外科手術(shù)，21例成功，1例術(shù)后因右心衰竭搶救無效死亡。45例患者臨床資料見表1。

注：TTE：經(jīng)胸超聲心動圖；CEUS：超聲造影增強(qiáng)技術(shù)；CMR：心臟磁共振；PET-CT：正電子放射斷層造影術(shù)-計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)；—：無特殊病史；/：未行此項(xiàng)檢查

2.2 CEUS診斷

行CEUS檢查時，23例患者的CVO和RTPI均無灌注，其中21例診斷為血栓，其他2例為囊腫；14例診斷為良性腫瘤，其中12例CVO病變部分增強(qiáng)，RTPI呈中等速度、中等強(qiáng)度、以中心灌注為主，2例CVO病變部分增強(qiáng)，RTPI呈快速、高強(qiáng)度、以中心灌注為主，診斷為快速生長型良性腫瘤；4例呈快速、高強(qiáng)度、邊緣灌注，診斷為惡性腫瘤；2例與心肌同步呈快速、中等強(qiáng)度、中心灌注，診斷為冠狀動脈瘤；1例呈中速、中等強(qiáng)度、中心灌注，診斷為假瘤；1例呈中等速度、中等強(qiáng)度、以周邊灌注為主，診斷為贅生物。

2.3 術(shù)后病理診斷

22例患者行外科手術(shù)，16例為良性腫瘤，其中黏液瘤10例、血管瘤1例、脈管瘤1例(圖1)、橫紋肌瘤1例、畸胎瘤1例和異位甲狀腺1例(圖2)；4例血栓(圖3)，其中2例為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄；此外，冠狀動脈瘤1例(圖4)，肺動脈瓣上贅生物1例。

2.4 CMR/PET-CT診斷

14例患者行CMR/PET-CT檢查，經(jīng)CMR檢查證實(shí)2例為假瘤(1例為左室心尖部增粗的肌小梁，另1例為右房內(nèi)冗長的下腔靜脈瓣)，2例為冠狀動脈瘤，3例為血栓，1例為轉(zhuǎn)移瘤；經(jīng)PET-CT檢查證實(shí)3例為良性腫瘤，3例為轉(zhuǎn)移瘤(圖5)。

RV：右心室；LV：左心室；A：TTE示室間隔右室面腫塊(箭頭所示)；B：CVO和RTPI示快速、高強(qiáng)度并以中心灌注為主(箭頭所示)；C：術(shù)中見腫塊位于右心室流出道；D：術(shù)后病理顯示為異位甲狀腺腺瘤(箭頭所示，HE染色，×200)圖2 病例36異位甲狀腺患者的影像檢查、術(shù)中情況和病理結(jié)果

2.5 隨訪情況

16例診斷血栓患者，抗凝治療后復(fù)查TEE，10例于3個月后完全消失，6例縮??；1例贅生物患者經(jīng)抗感染治療后復(fù)查縮?。?例轉(zhuǎn)移性腫瘤經(jīng)化療后復(fù)查TEE示占位縮小。

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房；A：TTE示左室心尖部探及一團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲；B：病變內(nèi)未見血流充盈；C：CVO示病變內(nèi)未見造影劑充填，表現(xiàn)為充盈缺損；D：RTPI示病變內(nèi)造影劑無增強(qiáng)(箭頭所示)，提示為血栓，抗凝治療后病變消失圖3 病例9血栓患者的超聲檢查

RV：右心室；LV：左心室；RA：右心房；LA：左心房；A：TTE示心尖四腔切面右室心尖部腫塊(箭頭所示)；B：CVO示病變內(nèi)回聲欠均，邊緣不規(guī)整(箭頭所示)；C：RTPI示腫塊呈快速、高強(qiáng)度、邊緣灌注(箭頭所示)；D：血管超聲示皮膚上可見類似腫塊，結(jié)合病史(肺癌)，考慮為轉(zhuǎn)移性病灶(箭頭所示)圖5 病例40肺癌患者的心臟轉(zhuǎn)移瘤

2.6 CEUS與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果比較分析

共計(jì)入選資料完整的心臟占位患者45例，構(gòu)成比：血栓44.4%(20/45)，腫瘤44.4%(20/45)，其他11.1%(5/45)，均以“手術(shù)病理、CMR或PET-CT及TEE隨訪結(jié)果”作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。CEUS診斷21例血栓，其中19例與金標(biāo)準(zhǔn)診斷相符，診斷符合率為90.5%(19/21)；13例良性腫瘤與金標(biāo)準(zhǔn)診斷相符，診斷符合率為81.3%(13/16)，3例惡性腫瘤與金標(biāo)準(zhǔn)診斷相符，診斷符合率為75.0%(3/4)；4例其他心臟占位與金標(biāo)準(zhǔn)診斷相符，診斷符合率為80.0%(4/5)。CEUS診斷心腔內(nèi)占位的準(zhǔn)確性顯著高于TTE，尤其是心腔內(nèi)血栓方面，兩者進(jìn)行配對設(shè)計(jì)Mc Nemarχ2檢驗(yàn)，P=0.011。CEUS診斷不同占位的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為：(1)血栓：95.0%(19/20)、92.0%(23/25)、93.3%(42/45)、90.5%(19/21)和95.8%(23/24)；(2)良性腫瘤：81.3%(13/16)、96.6%(28/29)、91.1%(41/45)、92.9%(13/14)和90.3%(28/31)；(3)惡性腫瘤：75.0%(3/4)、97.6%(40/41)、95.6%(43/45)、75.0%(3/4)和97.6%(40/41)。

3 討論

超聲心動圖作為最便捷經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)手段成為診斷心臟占位的首選方法，CEUS的誕生讓這項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的任務(wù)更具臨床指導(dǎo)意義。CEUS通過心腔內(nèi)完全濁化顯影(chamber opacification)即RVO和LVO，可輔助RTPI觀察占位的形態(tài)、位置及與毗鄰組織的關(guān)系，評估占位的血流再灌注情況，進(jìn)一步區(qū)分血栓及腫瘤。本研究中，與金標(biāo)準(zhǔn)對照顯示，心內(nèi)血栓漏診1例、誤診2例；良性腫瘤漏診3例、誤診1例；惡性腫瘤漏診1例、誤診1例；其他占位誤診1例。最常見的非腫瘤心臟占位性病變?yōu)檠?，患者通常有瓣膜病、心肌病、心肌梗死病史。術(shù)后病理證實(shí)為良性腫瘤的病例中，黏液瘤占56.3%(9/16)，以往文獻(xiàn)報道心臟原發(fā)性腫瘤大部分為良性，其中以黏液瘤最常見。2例心臟正常結(jié)構(gòu)被TTE誤判為假瘤，但經(jīng)CEUS和CMR證實(shí)為下腔靜脈瓣和左室粗大肌小梁；贅生物、心臟畸胎瘤、橫紋肌瘤和血管瘤各1例也是心臟占位的常見類型，以上結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致[1]。

本研究中經(jīng)TTE診斷8例黏液瘤，其中7例與金標(biāo)準(zhǔn)診斷相符，診斷符合率為70.0%(7/10)。研究顯示，TTE除了黏液瘤的超聲診斷與術(shù)后病理檢查結(jié)果相符率高外，對大多數(shù)其他心臟占位很難做出準(zhǔn)確診斷，尤其在明確占位病變性質(zhì)上其診斷價值有限，與以往報道相近[6]。本研究將CVO與RTPI結(jié)合，成功區(qū)分了血栓(因無血管，呈無灌注)、良性腫瘤(因血供分布均勻呈中等速度中等強(qiáng)度中心灌注)、惡性轉(zhuǎn)移瘤(因生長過快，血供不均，中心常有缺血壞死，呈快速高強(qiáng)度邊緣灌注)、贅生物(中等速度中等強(qiáng)度邊緣灌注)以及正常組織(中等速度中等強(qiáng)度中心灌注)，而且在之后的1、2和3個月隨訪中，贅生物、血栓以及轉(zhuǎn)移瘤均于治療后縮小或消失。

盡管心臟腫瘤的良惡性最終需要術(shù)后病理檢查來證實(shí)，但CEUS特征的差異仍起到重要參考作用。有研究認(rèn)為心臟聲學(xué)造影可反映病變的血供特點(diǎn)，有助于對血栓、良性腫瘤和惡性腫瘤進(jìn)行鑒別[7]。本研究除了應(yīng)用增強(qiáng)程度判斷腫瘤性質(zhì)外，還增加了灌注的時間及部位兩個指標(biāo)，2例占位RTPI表現(xiàn)為快速高強(qiáng)度中心型灌注，考慮為生長快速型良性腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)非惡性腫瘤。1例為右房巨大占位，CEUS呈快速、高強(qiáng)度、中心灌注，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為脈管瘤，實(shí)屬罕見。脈管瘤又稱為血管淋巴管瘤，按其含有血管和淋巴管的多少分為血管瘤、淋巴管瘤和血管淋巴管瘤，系良性病變，呈浸潤型生長[8]。1例患者為右室中部占位，術(shù)后病理證實(shí)為異位甲狀腺腺瘤，該患者具有正常頸部甲狀腺，術(shù)后復(fù)查甲狀腺功能未見明顯異常，順利恢復(fù)出院。該病是一種極其罕見的先天性胚胎發(fā)育異常，指甲狀腺組織在頸前區(qū)第2至5軟骨環(huán)以外的位置出現(xiàn)，多見于中年女性，約3/4的患者位于右室流出道，術(shù)后預(yù)后良好。因此，本研究認(rèn)為僅僅用增強(qiáng)程度評價腫瘤的良惡性有一定的局限性，因?yàn)檠┴S富并非僅是惡性腫瘤的特征，少數(shù)富含新生血管的良性腫瘤在造影時也表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)，與以往研究基本一致[9]。

本研究與CMR及PET-CT密切結(jié)合，證實(shí)多種影像學(xué)手段相結(jié)合將提高心臟占位的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致[3]。因此，CEUS是更具臨床可行性的初始檢查，對鑒別血栓和腫瘤具有較高的臨床指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。不過，本研究存在一定的局限性，首先研究樣本量較小，其次超聲造影檢查結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”之間的吻合度仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：無