應(yīng)用腔內(nèi)血管成形術(shù)更換血液透析長期導(dǎo)管

張繼強 陳 崢 常保超 尹曉麗 劉 磊 陳衛(wèi)東

目前，臨床上仍有較多維持性血液透析(MHD)患者選擇帶隧道和滌綸套透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter,TCC)作為主要透析通路，研究顯示長期留置導(dǎo)管明顯增加導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈病變(CVD)如狹窄或閉塞并發(fā)癥的發(fā)生率[1]；且隨著患者生存時間的延長，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如感染、破損、功能不良、上腔靜脈綜合征發(fā)生率也會越來越高；而長期留置TCC后發(fā)生的黏連、嵌頓也是拔管及再置管失敗的主要原因[2]，且處理上述并發(fā)癥較初次置管更復(fù)雜困難且風(fēng)險更大；既往治療此類患者臨床多采用拔除導(dǎo)管或保留殘端同時另外建立血管通路或轉(zhuǎn)為腹膜透析等手段，近幾年工作中發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療能很好保留該透析通路，可以為導(dǎo)管嵌頓和再置管困難患者提供一種較好的治療選擇?，F(xiàn)將我們采用DSA下腔內(nèi)治療在TCC患者更換術(shù)中的療效及應(yīng)用體會報道如下。

對象和方法

研究對象選取2017年10月至2019年10月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的12例合并TCC導(dǎo)管并發(fā)癥患者，病例選擇條件：(1)導(dǎo)管留置時間較長，臨床判斷發(fā)生導(dǎo)管嵌頓及導(dǎo)管鞘形成可能性大者(如導(dǎo)管側(cè)前臂水腫或胸壁靜脈曲張等)；(2)導(dǎo)管反復(fù)感染和多次更換者；(3)導(dǎo)管不能使用且能耐受手術(shù)者；(4)既往血管造影檢查提示有中心靜脈病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥原因不能耐受手術(shù)者；(2)中心靜脈完全閉塞者；(3)造影劑過敏者。本研究所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

手術(shù)方法具體方法如下：患者擺好體位并行心電圖、血壓及血氧飽和度監(jiān)護，暴露手術(shù)部位并充分消毒皮膚及外部導(dǎo)管，1%利多卡因局部浸潤麻醉后切開皮膚游離滌綸套及導(dǎo)管，先嘗試拔除導(dǎo)管，如在拔除過程中遇到阻力或放置撕脫鞘過程不順利則判斷需要腔內(nèi)治療。后續(xù)DSA下操作：先自一側(cè)導(dǎo)管腔注入造影劑觀察造影劑通過情況明確中心靜脈有無病變，后沿一側(cè)導(dǎo)管腔內(nèi)送入超滑導(dǎo)絲(直徑0.035英寸)，導(dǎo)絲J形尖端送入中心靜脈足夠長度；沿導(dǎo)絲將直徑4 mm高壓球囊送至導(dǎo)管尖端超出1.0 cm左右，加壓(泵壓力約10 atm)球囊使管尖段與血管壁的黏連松解，球囊可選擇由小到大直徑并自管尖漸進式全程腔內(nèi)擴張，一次擴張效果不好時可多次兩腔輪換擴張，直至導(dǎo)管拔出順利，對存在中心靜脈狹窄病人的采用7～10 mm直徑球囊繼續(xù)行導(dǎo)管鞘及靜脈狹窄處擴張，同時充分?jǐn)U張導(dǎo)管入血管部分，使帶撕脫鞘擴張器能更順利進入血管，注意在導(dǎo)管入口處用血管鉗鈍性分離導(dǎo)管使拔管更順利；撕脫鞘置入后拔出鞘芯置入導(dǎo)管，使管尖超越原導(dǎo)管管尖，抽吸血流并行造影后通暢予縫合包扎傷口。注意觀察擴張后再造影以確認(rèn)病變血管達到目標(biāo)，導(dǎo)管置入后再次造影確認(rèn)導(dǎo)管位置及通暢性。

導(dǎo)管型號12例患者原導(dǎo)管型號有Quinton Permcath頂端階梯式導(dǎo)管、Palindrome頂端對稱式開口導(dǎo)管及Able臨時透析導(dǎo)管。再置管型號均為Palindrome導(dǎo)管，長度據(jù)患者身高及置管部位決定。

隨訪所有術(shù)后患者每月進行電話隨訪，內(nèi)容包括患者臨床癥狀、相關(guān)指標(biāo)如血流量、動脈壓、靜脈壓等指標(biāo)。

PTA術(shù)后療效評價評價指標(biāo)：(1)技術(shù)成功率：術(shù)后能拔除原嵌頓導(dǎo)管；狹窄段血管內(nèi)徑擴張后大于正常直徑50%[3]。(2)再置管成功率：術(shù)后再置管成功例數(shù)/總例數(shù)。(3)導(dǎo)管功能：術(shù)后導(dǎo)管血流量達250 ml/min為效果良好。(4)術(shù)后導(dǎo)管初級通暢率定義為置管與為恢復(fù)導(dǎo)管功能而首次進行干預(yù)的時間間隔。

統(tǒng)計學(xué)方法所有資料采用《SPSS 19.0》統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗。術(shù)后導(dǎo)管初級通暢率采用Kaplan-Meier生存分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基線資料12例患者中女性5例，男性7例，年齡57.75±15.49歲，透析時間6.33±3.31年，原發(fā)病因：1例狼瘡性腎炎、1例多囊腎、2例高血壓腎損害、6例慢性腎炎、2例糖尿病腎病。更換導(dǎo)管原因:1例因?qū)Ч軅?cè)壁磨損漏氣，2例因?qū)Ч軠炀]套暴露伴出口感染，9例導(dǎo)管血流不暢(1例長期使用左側(cè)股靜脈導(dǎo)管后髂靜脈狹窄直接在DSA下更換，1例右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管因上腔靜脈血栓形成改行右側(cè)股靜脈置TCC，4個月后再出現(xiàn)功能不良)。12例患者中2例有過3次同側(cè)導(dǎo)管更換史，9例有2次導(dǎo)管更換史；12例中術(shù)前有5例伴有胸壁靜脈曲張，3例伴有同側(cè)前臂輕度水腫。術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例導(dǎo)管嵌頓予腔內(nèi)治療后拔除并成功再置管；6例順利拔除導(dǎo)管但再置管困難，予行PTA后成功更換導(dǎo)管?；颊吲R床資料及操作過程見表 1、2及圖1～3。

表1 患者臨床基本資料

隨訪及預(yù)后術(shù)后所有患者狹窄段血管內(nèi)徑均達到良好標(biāo)準(zhǔn)并且能夠重新置管，置管成功率100%；術(shù)后12 例患者即時透析均顯示導(dǎo)管功能良好，5 例伴胸壁靜脈曲張患者均明顯好轉(zhuǎn)，3 例伴前臂水腫患者2 例出現(xiàn)明顯改善。術(shù)后隨訪3 個月導(dǎo)管血流量均達到250 ml/min，導(dǎo)管初級通暢率100%，隨訪6個月(截止隨訪時間2020年4月)導(dǎo)管初級通暢率75%(圖4)。

表2 患者行數(shù)字顯影血管造影技術(shù)下導(dǎo)管更換手術(shù)相關(guān)臨床資料

圖1 左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置不良伴管周鞘形成患者行DSA下TCC置換術(shù)DSA：數(shù)字顯影血管造影技術(shù)；TCC：滌綸套透析導(dǎo)管；①胸片提示導(dǎo)管全段位置不良；②DSA下拔出部分導(dǎo)管；③造影顯示管尖端形成鞘樣結(jié)構(gòu)；④拔出導(dǎo)管后留置泥鰍導(dǎo)絲；⑤球囊擴張顯示左無名靜脈與上腔靜脈交界處狹窄；⑥沿導(dǎo)絲進入導(dǎo)管帶撕脫鞘擴張器進行血管入口擴張；⑦不拔出泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入新導(dǎo)管；⑧新導(dǎo)管置入右心房，造影顯示通暢

圖2 右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管Cuff外露伴導(dǎo)管嵌頓患者行DSA下TCC置換術(shù)DSA：數(shù)字顯影血管造影技術(shù)；TCC：滌綸套透析導(dǎo)管；①導(dǎo)管Cuff外露；②導(dǎo)管嵌頓拔出困難行球囊擴張；③造影顯示管尖端形成鞘樣結(jié)構(gòu)；④拔出導(dǎo)管后再次7mm直徑球囊全程擴張顯示鞘形成；⑤球囊擴張血管出口段顯示硬化狹窄；⑥新導(dǎo)管置入右心房，造影顯示通暢

圖3 右側(cè)股靜脈導(dǎo)管血流不暢患者行DSA下TCC置換術(shù)注DSA：數(shù)字顯影血管造影技術(shù)；TCC：滌綸套透析導(dǎo)管；①原導(dǎo)管拔出順利，新導(dǎo)管置入遇阻；②泥鰍導(dǎo)絲過狹窄段困難，予帶球囊導(dǎo)絲進入下腔；③7mm直徑球囊擴張髂靜脈與下腔交界處顯示狹窄；④10mm直徑球囊再次全程擴張顯示明顯狹窄處；⑤帶導(dǎo)絲順利置入新導(dǎo)管進入下腔靜脈；⑥新導(dǎo)管置入下腔靜脈后造影顯示通暢

圖4 初級通暢率Kaplan-Meier生存曲線PTA：腔內(nèi)血管成形術(shù)

討 論

MHD患者需要有高質(zhì)量的血管通路才能進行充分的透析治療，目前臨床上無絕對理想血管通路類型[4]，動靜脈內(nèi)瘺(AVF)仍是各類指南推薦的首選通路，但沒有足夠證據(jù)顯示單純?yōu)榻档退劳雎识尰颊咴谕肝龅?年內(nèi)將使用的中心靜脈導(dǎo)管(CVC)轉(zhuǎn)換成AVF或人造血管(AVG)[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)TCC占我國患者通路類型第二位，且有近60%患者首次透析所采用的通路類型仍為CVC[6-7]；美國2012年的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示高達75%患者首次血液透析使用的是CVC[8]。實際在臨床上大多數(shù)終末期腎病(ESRD)患者在透析生涯中都經(jīng)歷過中心靜脈置管。而TCC的留置可明顯增加中心靜脈狹窄或閉塞風(fēng)險，研究顯示多次置管可使中心靜脈狹窄發(fā)生率增加3倍[9]，導(dǎo)管相關(guān)的感染也使CVD的發(fā)生率更高，比使用AVF和移植血管具有更高的風(fēng)險[10-11]。

CVD是MHD患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是無法建立其他透析通路主要原因之一[12]。特別是導(dǎo)管與血管壁緊密黏連造成的導(dǎo)管嵌頓，給更換導(dǎo)管帶來更大難度和風(fēng)險。對已有導(dǎo)管功能不良及CVD患者，有研究建議通過纖維鞘剝離、更換導(dǎo)管或球囊擴張纖維鞘并更換新導(dǎo)管的方法來延長通路壽命[13]。既往也有采用開胸手術(shù)或直接離斷皮下包埋等處理方法，但手術(shù)難度及風(fēng)險大且代價過高，鮮有報道；而采取纖維鞘剝離或破壞手術(shù)操作成功率為78%～98%，無明顯大的并發(fā)癥，但費用較高及操作時間長[14]；也有部分報道采用介入腔內(nèi)治療后沿導(dǎo)絲取出導(dǎo)管，用球囊破壞鞘后放置新導(dǎo)管也是一種有效方法[15-16]。對于以TCC導(dǎo)管作為通路的患者如何早期發(fā)現(xiàn)功能不良，指南定義為導(dǎo)管出現(xiàn)有效血流量<200 ml/min，或當(dāng)血泵流速達到200 ml/min時動脈壓<-250 mmHg和(或)靜脈壓>250 mmHg，或?qū)Ч茉傺h(huán)>10%等情況[13,17]；研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管纖維鞘和血栓形成是其常見原因，而導(dǎo)管置入手術(shù)技巧和理想的導(dǎo)管位置可減少其發(fā)生率[18]。本研究大部分患者留置導(dǎo)管時間長，多數(shù)有多次置管及導(dǎo)管感染史，臨床判斷導(dǎo)管嵌頓可能性大，實際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)多伴有中心靜脈病變，再次驗證導(dǎo)管留置時間、反復(fù)置管及感染是造成導(dǎo)管黏連嵌頓、功能不良的主要因素，針對此類患者尤其要提前預(yù)見手術(shù)中出現(xiàn)拔管困難和再置管失敗可能。納入研究的12例患者術(shù)前術(shù)中均充分評估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，操作過程中嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范均能夠成功達到治療目的，術(shù)后即時透析均顯示導(dǎo)管功能良好，3個月后隨訪也有較好的預(yù)期，術(shù)后6個月初級通暢率達到75%，很好地達到臨床治療的目標(biāo)[5]，因此，對于預(yù)期生存時間和血管資源有限的患者，此法可明顯延長帶管時間和保證透析效果。

熟練的置管及腔內(nèi)介入手術(shù)技術(shù)是保障此類患者安全和成功的關(guān)鍵，同時手術(shù)過程中細節(jié)的把握非常重要。術(shù)中在導(dǎo)絲進入血管不暢時，可順導(dǎo)絲放置6Fr血管擴張導(dǎo)管或長期導(dǎo)管配套的擴張器再進行導(dǎo)絲的調(diào)整，以減少操作中的出血及操作中的風(fēng)險，使導(dǎo)絲操作更容易；同時操作過程中注意避免導(dǎo)絲脫出原血管腔；手術(shù)過程嚴(yán)禁暴力操作，擴張器應(yīng)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下沿著同一方向，導(dǎo)絲一旦打折即需要調(diào)整擴張器方向，使其沿導(dǎo)絲拐彎方向緩慢進入，特別需要關(guān)注頸部短、肥胖及頸部有瘢痕組織的患者，也可以通過更換導(dǎo)管自帶的導(dǎo)絲或?qū)⒛圉q導(dǎo)絲置入到下腔或更深的位置以提供足夠的支撐力，避免打折后擴張器損傷血管。對于在導(dǎo)管置入前撕脫鞘無法置入的情況，通?？梢圆捎脭U張入血管段皮膚切口和血管鉗充分?jǐn)U張皮下組織來解決，或使用7 mm球囊對原導(dǎo)管通道進行全程擴張，特別是靠近導(dǎo)管出血管段，作者認(rèn)為通常導(dǎo)管拔出或撕脫鞘不能置入的情況多數(shù)為導(dǎo)管出入血管段位置的纖維化包裹造成。如果在撕脫鞘進入過程中遇到阻力建議停止操作，調(diào)整方向或判斷是否需要再行擴張，在撕脫鞘完整進入血管后，建議去除擴張器保留導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管；如在導(dǎo)管進入過程中有阻力，建議重復(fù)進行一次上述操作，操作過程須嚴(yán)密注意空氣進入血管內(nèi)。指南建議頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端最佳位置在右心房，對于股靜脈導(dǎo)管尖端最佳位置一般認(rèn)為在下腔靜脈下段[5]，但對更換導(dǎo)管位置沒有明確規(guī)定，尖端位置至少要超越原導(dǎo)管鞘部位，而對于不同體型患者導(dǎo)管長度及尖端位置需要具體評估，作者傾向新導(dǎo)管長度原則上要長于原導(dǎo)管，建議術(shù)前做好全面評估。

本研究顯示腔內(nèi)治療能很好地解決導(dǎo)管嵌頓和再置管問題，使得再置管成功率更高，同時手術(shù)較安全、創(chuàng)傷小，患者耐受性較好，可以作為血管資源不足患者的備選方案。需要注意的是PTA治療可造成內(nèi)膜拉伸及內(nèi)皮破壞，進而加速內(nèi)膜增生造成血管再狹窄及加速導(dǎo)管失功，可能影響治療的遠期獲益[19]，臨床需要更多觀察研究。本研究為單中心回顧性研究且樣本量少、隨訪時間短，需要擴大樣本及延長隨訪時間觀察以進一步明確。