案例教學(xué)法在《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)中的應(yīng)用

胡章樂(lè) 王曉晨 范婷婷 許邦龍 王 敏

目前心血管疾病已經(jīng)占據(jù)我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]?！秲?nèi)科學(xué)》是臨床專業(yè)的核心課程?！堆h(huán)系統(tǒng)疾病》是內(nèi)科學(xué)的重要部分，也是臨床心血管醫(yī)師對(duì)于專業(yè)疾病認(rèn)識(shí)的第一印象。因?qū)I(yè)知識(shí)體系龐大交叉、病理生理學(xué)機(jī)制抽象復(fù)雜、技術(shù)思想更新迅速等特點(diǎn)，《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾病）》一直是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床心血管專業(yè)醫(yī)生在承擔(dān)本科《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)工作中應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒?，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和積極性，充分激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，積極引導(dǎo)他們?cè)趯?lái)成長(zhǎng)為優(yōu)秀的臨床心血管專業(yè)醫(yī)生。基于上述原因并借鑒既往的研究成果[2～3]，我們?cè)诮虒W(xué)中采用了案例教學(xué)法，并取得了明顯的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我校2013 級(jí)和2014 級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象。設(shè)2013 級(jí)150 名學(xué)生為觀察組，實(shí)施案例教學(xué)法；2014 級(jí)153 名學(xué)生為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)教學(xué)法。兩個(gè)班級(jí)學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績(jī)無(wú)明顯差異。

1.2 方法 我們以《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。罚ǖ诎税妫┑谖逭隆案哐獕骸睘槔?jiǎn)要敘述案例教學(xué)法的實(shí)施過(guò)程。

1.2.1 “教”方準(zhǔn)備 ①備課：授課前，教師必須吃透教學(xué)大綱，掌握重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們要求授課教師必須緊扣大綱，根據(jù)上述內(nèi)容和要求撰寫(xiě)教案，掌握教學(xué)內(nèi)容并合理分配時(shí)間。②遴選病例：備課同時(shí)，挑選合格臨床病例。合格的案例必須符合以下要求：保護(hù)患者的隱私；典型、簡(jiǎn)單、真實(shí)、有代表性；規(guī)范化的診斷和治療。我們要求授課教師必須親自仔細(xì)查看、分析病例，根據(jù)備課的體會(huì)預(yù)設(shè)針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)的臨床問(wèn)題，使得臨床案例與教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合。③制作課件：主要為課件幻燈片?；脽羝饕宫F(xiàn)所選的臨床病例，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果。必要時(shí)可使用標(biāo)記提示教學(xué)要點(diǎn)。診斷及治療的部分需使用幻燈制作技巧將其隱藏，待適時(shí)揭曉。

1.2.2 “學(xué)”方準(zhǔn)備 課前將兩組學(xué)生們分成5 個(gè)小班，每班30～33 人。授課前請(qǐng)學(xué)生預(yù)習(xí)“高血壓”章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

1.2.3 課堂教學(xué) 上課后授課教師用5 分鐘左右的時(shí)間以幻燈介紹臨床病例。隨后，案例教學(xué)法正式開(kāi)始。授課教師引導(dǎo)、主持，分別引導(dǎo)不同組別的學(xué)生討論“什么機(jī)制導(dǎo)致該患者的高血壓”“有何種病理學(xué)變化”“診斷的依據(jù)是什么？鑒別診斷”“有哪些藥物可以用來(lái)降血壓？如何選擇”等內(nèi)容并簡(jiǎn)要總結(jié)。授課教師隨后適時(shí)展示隱藏部分的內(nèi)容：我們是如何診斷、治療的？治療效果如何。最后，簡(jiǎn)要總結(jié)一下知識(shí)要點(diǎn)，使得學(xué)生們對(duì)本章節(jié)有總體認(rèn)識(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 教學(xué)滿意度 調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的主觀體會(huì)并比較。主觀體會(huì)內(nèi)容借鑒既往研究方法[4]，從課堂氣氛、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、師生互動(dòng)交流4 個(gè)方面，根據(jù)非常好、較好、一般、較差、非常差分別評(píng)為5、4、3、2、1 分對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。教學(xué)結(jié)束后，通過(guò)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查獲取上述分值，然后比較兩組間教學(xué)滿意度。

1.3.2 考試成績(jī) 考試結(jié)束后，獲取對(duì)照組和觀察組學(xué)生的內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。┑目陀^題（選擇題、填空題）和主觀題（病例分析題）成績(jī)分別進(jìn)行比較。兩組試題考查要點(diǎn)及難度之間經(jīng)過(guò)評(píng)判無(wú)明顯差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS l9.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料通過(guò)Kolmogorov -Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組教學(xué)滿意度比較 試驗(yàn)組的課堂氣氛、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、師生互動(dòng)4 個(gè)方面評(píng)分（滿分5 分）均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組教學(xué)滿意度比較（，分）

表1 兩組教學(xué)滿意度比較（，分）

組別 n 課堂氣氛 學(xué)習(xí)興趣 臨床思維 師生互動(dòng)對(duì)照組 153 3.5±0.50 3.9±0.39 3.8±0.36 3.2±0.43試驗(yàn)組 150 4.2±0.48 4.2±0.44 4.1±0.35 4.8±0.43 t 8.9 6.3 7.4 32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組客觀題成績(jī)無(wú)明顯差異，但是試驗(yàn)組病例分析題得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（，分）

表2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（，分）

組別 n 客觀題(8 分) 病例分析題(12 分)對(duì)照組 153 6.4±0.67 8.1±1.1試驗(yàn)組 150 6.5±0.66 9.2±1.2 t 1.3 8.3 P＞0.05 ＜0.01

3 討 論

案例教學(xué)法（CBL）[5]是圍繞一定目的，把實(shí)際中真實(shí)的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過(guò)獨(dú)立研究和相互討論的方法來(lái)提高學(xué)生的分析、解決問(wèn)題的能力的一種方法。我們將這一思想用于5 年制臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)。觀察結(jié)果分析顯示，雖然案例教學(xué)法組客觀題考試成績(jī)與常規(guī)教學(xué)法組無(wú)明顯差異，但是其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)如教學(xué)滿意度和主觀題成績(jī)均顯示明顯優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步分析這一結(jié)果認(rèn)為，主觀題考試成績(jī)的比較顯示案例教學(xué)法能夠顯著提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題、獨(dú)立思考能力。

案例教學(xué)法很好地解決了前述的《內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾病》教學(xué)困境。以臨床病例討論為中心進(jìn)行教學(xué)，能同時(shí)利用教學(xué)雙方的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)：能夠發(fā)揮促使學(xué)生早期接觸臨床的效果，顯著提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣、積極性，提高綜合的臨床思維能力、促進(jìn)知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化。另一方面，在明顯更多的師生互動(dòng)過(guò)程中，授課教師的臨床經(jīng)驗(yàn)也得到充分的闡述和應(yīng)用。

案例教學(xué)法的實(shí)施對(duì)于授課教師的能力和素質(zhì)也提出了更高要求。授課教師除了承擔(dān)臨床心血管醫(yī)生和教師的角色外，還需要具備主持人的能力：既要善于引導(dǎo)學(xué)生討論、思考，又要牢牢把握廣度、深度，掌控節(jié)奏和時(shí)間分配，務(wù)必避免喧賓奪主、過(guò)度發(fā)散導(dǎo)致教學(xué)時(shí)間不足、要點(diǎn)不突出的情況。案例教學(xué)法的這些要點(diǎn)也是其難點(diǎn)所在，進(jìn)一步鍛煉了授課的臨床心血病專業(yè)醫(yī)生綜合能力和素質(zhì)，更有助于實(shí)現(xiàn)“教學(xué)相長(zhǎng)”。

總之，我們?cè)凇秲?nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)疾?。方虒W(xué)過(guò)程中應(yīng)用案例教學(xué)法的實(shí)踐結(jié)果顯示，該教學(xué)法能夠很好地提高教學(xué)效果[6～8]，還能夠促進(jìn)臨床醫(yī)師綜合能力素質(zhì)的提升，具有應(yīng)用價(jià)值。