加速康復(fù)，少不了營養(yǎng)支持

宋琴

術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）是指在圍手術(shù)期通過采用一系列優(yōu)化措施以減少應(yīng)激和并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。此概念于1997年由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授首次提出。近年來，國內(nèi)學(xué)者也積極引進(jìn)，將其用于臨床實(shí)踐。下面我就簡單介紹下其內(nèi)容。

營養(yǎng)支持是重要環(huán)節(jié)之一

加速康復(fù)外科顛覆了很多傳統(tǒng)外科的觀念，是一種治療模式的創(chuàng)新革命。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，涉及麻醉學(xué)、外科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等諸多學(xué)科的協(xié)作，真正實(shí)現(xiàn)手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后整個團(tuán)隊(duì)的配合與全流程優(yōu)化，與傳統(tǒng)的護(hù)理相比，ERAS可明顯加速患者術(shù)后康復(fù)的速度，有助于減輕患者心理、生理創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用等。

ERAS中的重要環(huán)節(jié)之一是營養(yǎng)支持，分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。前者通過胃腸道供給營養(yǎng)，而后者則是經(jīng)靜脈提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)接近自然生理代謝，它不僅為機(jī)體提供能量，還能激活迷走神經(jīng)的抗炎通路，減輕炎癥反應(yīng)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)，提高患者免疫力。短期腸外營養(yǎng)同樣不會破壞腸黏膜屏障，且能減少腸漏風(fēng)險。兩者相輔相成，加速患者康復(fù)。

術(shù)前6小時才禁固體飲食

家里有人接受過手術(shù)的人都知道，以前手術(shù)特別是胃腸道手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前12小時要禁食，術(shù)前6小時需禁水，以降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長時間禁食會使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

因此，ERAS推薦患者只要無胃腸道動力障礙，術(shù)前6小時才禁食固體飲食，術(shù)前2小時禁食清流質(zhì)。這樣可減緩患者因長時間禁食而導(dǎo)致的饑餓、口渴、焦慮情緒等術(shù)前不適，并且降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。但要注意，上述術(shù)前飲食計(jì)劃，不適用于胃腸功能紊亂者，如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助術(shù)后排氣

過去，為防止術(shù)后過早進(jìn)食給胃腸帶來腹脹、腹痛等癥狀，往往是在腸道恢復(fù)排氣、腸蠕動后才允許進(jìn)水、進(jìn)食。而ERAS推薦術(shù)后早期（6～8小時）經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理念，其作用不在于給機(jī)體提供營養(yǎng)素，而是認(rèn)為少量的營養(yǎng)即能對腸黏膜起到滋養(yǎng)作用，腸黏膜細(xì)胞有一特性，它的生長、增殖與修復(fù)所需的營養(yǎng)物質(zhì)直接來自于黏膜接觸的食糜。早期進(jìn)食除了能給予腸黏膜修復(fù)物質(zhì)，也能促進(jìn)腸蠕動和門靜脈循環(huán)，及早恢復(fù)腸道運(yùn)動——實(shí)現(xiàn)排氣；同時，也能加快腸道菌群平衡的恢復(fù)時間。

一般推薦患者術(shù)后清醒后即可少量飲水，術(shù)后第1天開始口服液體或少量清流質(zhì)食物500～1000毫升，以后每天逐漸增量；若口服液體量達(dá)到每天2000～2500毫升的生理需要量時，可以考慮停止靜脈輸液。一旦患者恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食。進(jìn)食量可根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。

當(dāng)然，關(guān)于早期進(jìn)食時間，不同疾病有所差異：直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4小時即可開始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1天開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量；胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3～4天逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

但要注意，有發(fā)熱征象或吻合口漏、腸梗阻及胃癱風(fēng)險的患者，不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。