急性心肌梗死和心絞痛、心包炎怎么鑒別

付亞龍

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起的局部心肌發(fā)生缺血性壞死。近年來，我國急性心梗的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，而且發(fā)病人口相對(duì)趨于年輕化。北京市急性心肌梗死發(fā)病監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)顯示，25歲以上人群發(fā)病率逐步上升，特別是35～44歲人群發(fā)病率上升幅度最大。急性心梗以胸痛作為主要癥狀表現(xiàn)，但臨床上，心絞痛、心包炎、主動(dòng)脈夾層等疾病都有胸痛的表現(xiàn)。因此，我們?cè)谥匾曅赝幢憩F(xiàn)的同時(shí)，也要學(xué)會(huì)鑒別，以盡早開展急救，爭(zhēng)取最好的預(yù)后。

心絞痛

胸痛常較輕，位于胸骨中、上段之后，可在咽喉部，也可見于左前胸，甚至在下頜或劍突下上腹部，疼痛可以向左肩部、左臂內(nèi)側(cè)、無名指、小手指、頸部、下頜及咽部放射。不同患者的心絞痛可在不同部位，但同一患者的多次心絞痛發(fā)作部位固定，在同一部位發(fā)生。胸痛持續(xù)時(shí)間短（一般在數(shù)分鐘或十幾分鐘），常因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等所誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解。心電圖在急性發(fā)作期表現(xiàn)為ST段壓低，但在大多數(shù)情況下能隨著癥狀的消失而恢復(fù)；血清心肌酶正常。

急性心肌梗死

胸痛發(fā)作多無明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久（長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天）。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波、T波倒置；血清心肌酶升高。

急性非特異性心包炎

亦有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，且疼痛在深吸氣時(shí)加重；但本病發(fā)病前患者常有上呼吸道感染史，因此會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，發(fā)熱出現(xiàn)在心前區(qū)疼痛之前或同時(shí)；病情一般不如心肌梗死嚴(yán)重，一般無休克或心力衰竭征象；心電圖除了aVR，各導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖可見明顯的心包炎征象。

主動(dòng)脈夾層

胸痛十分劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更久，沿脊放射有時(shí)可達(dá)下肢，常有一側(cè)肢體脈搏消失。此外，常見有休克與高血壓并見的特點(diǎn)，螺旋CT及核磁共振等可明確診斷。

肺動(dòng)脈栓塞

本病常有胸痛、氣急、咯血及休克。如栓塞在左側(cè)肺動(dòng)脈，產(chǎn)生左胸疼痛，可與急性心?；煜?，但其胸痛靠外，且為胸膜性疼痛，隨呼吸加劇。而急性心梗一般無咯血，除非有左心室衰竭，常無明顯的呼吸困難。核磁共振及肺通氣灌注掃描能明確診斷肺動(dòng)脈栓塞。

急性心肌梗死發(fā)作2～6小時(shí)內(nèi)死亡率最高，有50%的患者在被送到醫(yī)院之前就發(fā)生了死亡。因此，一旦懷疑是心肌梗死，應(yīng)立即就地?fù)尵?，同時(shí)與最近的醫(yī)院或急救中心聯(lián)系。特別要注意，不可隨意搬動(dòng)患者或陪同患者步行到醫(yī)院就診，應(yīng)立即讓患者就地平臥休息，以降低心肌耗氧量；立即給患者舌下含服硝酸甘油，每3～5分鐘1片（一般控制在3片以內(nèi)）；在急救醫(yī)生到來之前，家人要密切觀察患者的血壓、心率、心律、呼吸、脈搏等情況，如患者出現(xiàn)昏迷、心臟突然停止跳動(dòng)等緊急情況，應(yīng)立即采取急救措施：握空心拳朝患者的心前區(qū)捶擊2～3次，力度以能使清醒人感到疼痛為宜，然后用耳貼于患者左側(cè)心前區(qū)聽聽有無心跳，如沒能緩解，馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇和人工呼吸，直至醫(yī)生到來。