醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)對中青年高血壓患者依從性的影響

于秀婷，甘健妮，鐘美容，陳廣琴

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

中國心血管病報(bào)告（2018 年）指出，我國心血管病死亡率高于腫瘤及其他疾病，居于首位，目前我國心血管病患者人數(shù)約2.9 億，其中高血壓2.45 億［1］。血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，但我國高血壓患者防治知識知曉率低，治療率低，控制率總體仍處于較低水平，近年來，我國青年高血壓患病率呈上升趨勢，值得臨床關(guān)注［2］。血壓得不到有效控制的原因是多方面的，依從性差是其中的一個(gè)重要原因。本課題對中青年高血壓患者采用醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式，評價(jià)其對患者服藥依從性的影響，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2018 年6 月我院門診治療或收治入院的中青年原發(fā)性高血壓患者共120例，并建立健康檔案管理。將120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各60 例。兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

注:與對照組比較，①χ2=0.320，P＞0.05；②t=1.007，P＞0.05；③t=1.896，P＞0.05

組別觀察組對照組n 60 60性別（例）男24 21女36①39年齡（歲）43.27±9.38②41.17±12.58病程（年）5.03±2.05③5.93±2.49

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）DBP≥90 mmHg［2］；②年齡在35～59 歲并建立健康檔案管理的中青年原發(fā)性高血壓患者，病程1～12 年；③意識清楚，能長期保持聯(lián)系和隨訪；④生活可自理，未合并其他慢性病及無嚴(yán)重記憶力減退者，配合并自愿堅(jiān)持治療；⑤初中文化水平以上，無溝通障礙；⑥知情同意并簽署知情同意書；⑦經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀性高血壓，繼發(fā)性高血壓；②高血壓病程長于12 年；③生命體征不穩(wěn)定，需絕對臥床休息的重癥患者；④有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或既往有精神疾患的患者；⑤合并有嚴(yán)重心、肝、脾、腎疾病，或有嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥無法理解健康教育的患者。

2 方 法

對照組采用傳統(tǒng)干預(yù)模式，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式。

2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)干預(yù)模式?；颊呷朐汉螅o(hù)士完成護(hù)理評估，醫(yī)生評估患者并給予醫(yī)療處置，護(hù)士處理醫(yī)囑，完成病情觀察、健康教育，出院時(shí)給予健康指導(dǎo)，出院后進(jìn)行電話隨訪，每月1 次；門診隨訪，1～2次/月。連續(xù)12個(gè)月。

2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)模式。建立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，按高血壓醫(yī)護(hù)一體化的管理項(xiàng)目進(jìn)行干預(yù)，小組成員包括?？漆t(yī)師和護(hù)士、營養(yǎng)師、門診醫(yī)務(wù)工作者、同伴教育者以及照護(hù)者，明確各人員的職責(zé)。專科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)建立個(gè)人專病電子檔案；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者的基線資料整理，住院期間隨時(shí)關(guān)注患者治療效果并提供及時(shí)的個(gè)性化健康教育和心理支持；營養(yǎng)師為患者提供專業(yè)的營養(yǎng)支持建議，為患者疾病治療提供充足的營養(yǎng)儲備；同時(shí)三方面醫(yī)務(wù)工作者對同伴及照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)、考核，進(jìn)行針對性出院指導(dǎo)，出院后與門診構(gòu)建轉(zhuǎn)介。

2.2.1 電話隨訪 定期（至少2次/周）對居家中青年高血壓患者是否按指導(dǎo)飲食、鍛煉、服藥和血壓監(jiān)測，及有無其他異常癥狀進(jìn)行隨訪記錄，了解患者日常生活自我管理行為及能力，掌握患者健康生活行為達(dá)標(biāo)情況，最后給予指導(dǎo)、鼓勵(lì)、支持，并解答患者的相關(guān)提問。

2.2.2 家庭隨訪 小組成員上門隨訪（每月2～3次）了解患者血壓情況，指導(dǎo)患者正確服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥注意事項(xiàng)，告知患者突然停藥的危害，向患者解釋藥物的不良反應(yīng)，告知其正確的處理措施。遇到問題采取預(yù)見性措施并加強(qiáng)隨訪。

2.2.3 門診隨訪 囑咐參與調(diào)查的中青年高血壓患者每月門診隨訪1～2 次。同時(shí)，可在門診走廊墻壁以多樣化的方式進(jìn)行宣教，例如設(shè)置宣傳欄、電子滾動屏幕等，或集中講課等，以達(dá)到將高血壓相關(guān)知識傳播給患者的目的。

2.2.4 網(wǎng)絡(luò)溝通 結(jié)合中青年人群掌握基本網(wǎng)絡(luò)使用技術(shù)的特點(diǎn)，積極利用大眾化社交工具通過短信或QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺，定期發(fā)布通俗易懂的健康科普文章，包括高血壓的生活方式、藥物治療、并發(fā)癥等，教育患者注意監(jiān)測自身體重、血壓、血脂的方法，采用群聊解決問題與個(gè)性化溝通相結(jié)合的方式。

2.2.5 開展病友活動 每月開展1 次，每次活動時(shí)間1 h 左右，由課題組提供高血壓相關(guān)知識活動主題，并鼓勵(lì)病友家屬一同參與，促進(jìn)患者之間相互交流學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮同伴教育作用，提出患者生活中常見的身體與心理的問題，最后由心內(nèi)科醫(yī)生提供講解，并給予適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)。

2.3 依從性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用Morisky 用藥依從 性 量 表（morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）進(jìn)行評價(jià)［3］。量表由患者自評，共有8 個(gè)問題，患者單項(xiàng)選擇作答。1～7 題的備選答案為“是”“否”，“否”計(jì)1 分，“是”計(jì)0 分，其中第5 題為反向計(jì)分；第8 題備選答案為“從不（1.00 分）”“偶爾（0.75 分）”“有時(shí)（0.50 分）”“經(jīng)常（0.25 分）”“所有時(shí)間（0 分）”。量表滿分為8 分，總分＜6 分為依從性低，6 分≤總分＜8 分表示依從性中等，滿分表示依從性高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用兩樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

兩組患者服藥依從性比較。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性比較 （例）

干預(yù)前，兩組患者服藥依從性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.460，P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者服藥依從性均較干預(yù)前顯著提高（χ2觀察組=29.189，P＜0.01；χ2對照組=6.512，P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.997，P＜0.05）。

4 討 論

眾所周知，如果高血壓患者不能及時(shí)有效地進(jìn)行藥物治療，長期血壓水平控制不好，必將導(dǎo)致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而引起相應(yīng)器官的功能下降甚至衰竭，其中最嚴(yán)重者可引起腦卒中，對患者自身健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響，最終危及生命。所以，服用降壓藥將高血壓患者血壓水平控制在正常水平就顯得尤為重要，并且是現(xiàn)階段的主要手段。但是，我國高血壓患者對防治知識整體知曉率低、治療率低、控制率低，究其原因，主要與以下幾方面有關(guān):自身相關(guān)知識缺乏（是否要服藥、如何服藥及服用療程知之甚少），服藥依從性差；家庭與社會支持度偏低；生活方式不規(guī)律，工作、心理壓力大，對自身健康關(guān)注較少；對血壓的監(jiān)測及規(guī)律服藥的重要性認(rèn)識不足［4-5］。其中中青年高血壓患者由于多種原因，上述情況表現(xiàn)得更為明顯，服藥依從性更差。

對于中青年高血壓患者，血壓越早達(dá)標(biāo)、控制越平穩(wěn)，獲益越大，預(yù)后越好。在此，服藥依從性起著基礎(chǔ)性的作用。服藥依從性指患者服藥行為與醫(yī)囑一致性［6］，這里的服藥是要求患者按醫(yī)囑，每日按時(shí)、按量、規(guī)律地服藥，而不是因?yàn)檠獕嚎刂撇患鸦蛘卟幌敕碗S意停藥或增減劑量，因?yàn)檫@樣既會導(dǎo)致血壓波動，也會導(dǎo)致高血壓病情進(jìn)一步惡化。因此，探討一種適用于中青年高血壓患者的有效管理策略，是一個(gè)亟需解決的現(xiàn)實(shí)問題。同時(shí)，也要采取措施提高患者服藥依從性，綜合患者的生活習(xí)慣、性格愛好、高血壓的認(rèn)知程度，幫助患者樹立遵醫(yī)囑用藥和自我監(jiān)測血壓的信心，制定出科學(xué)合理的治療和用藥方案，以達(dá)到穩(wěn)定血壓，預(yù)防和減少相關(guān)靶器官的損害及并發(fā)癥發(fā)生的目的［7-11］。也有研究證明健康教育可以增強(qiáng)患者對人體與疾病關(guān)系的認(rèn)識，樹立預(yù)防和保健意識，更好地與醫(yī)護(hù)合作，改善就醫(yī)和服藥依從性，促使患者養(yǎng)成良好健康的生活方式，從而減少危險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［12-13］。但是，因?yàn)橹星嗄旮哐獕夯颊咴缙诙鄶?shù)無癥狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者對高血壓認(rèn)識的誤區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)教育，對如何就醫(yī)、血壓檢測、生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)糾偏，以免產(chǎn)生不必要的誤解［14-15］，最終使患者更好地掌握高血壓病相關(guān)知識。

醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對固定的診療團(tuán)隊(duì)，本研究中以護(hù)士為主體，護(hù)士積極參與護(hù)理方案的制定，醫(yī)護(hù)共同討論健康教育方案，這樣既使護(hù)士的專業(yè)能力得到提升，又加強(qiáng)了護(hù)患溝通，提高了患者對護(hù)理的信任度。此模式打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患的平行線模式，新建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的新型格局，在為患者提供整體護(hù)理的基礎(chǔ)上提供整體醫(yī)療服務(wù)［16-18］。但因?yàn)樵卺t(yī)療活動中，患者往往與醫(yī)生的溝通較多，所以必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的積極參與。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)合作，形成從入院—出院—隨訪不間斷干預(yù)的系統(tǒng)模式，從而使患者對護(hù)理干預(yù)更加滿意。有研究提出，醫(yī)護(hù)一體化能改善中青年高血壓患者服藥的依從性，使患者以樂觀、向上的情緒面對疾?。?9］，與本次研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)可顯著提高中青年高血壓患者的服藥依從性具有一致性，對護(hù)理臨床工作具有重要的參考價(jià)值。