打造秀山縣“滿意醫(yī)?！钡膯栴}與對(duì)策

楊樂

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，自2011年重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌以后，群眾看病就醫(yī)更加方便，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。如何進(jìn)一步有效緩解群眾看病難、看病貴問題，努力增強(qiáng)群眾醫(yī)療保障獲得感，構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系是醫(yī)療保障工作的核心任務(wù)。在此，筆者結(jié)合重慶市秀山縣醫(yī)療保障工作現(xiàn)狀，就醫(yī)保滿意度調(diào)查情況分析問題并研究相關(guān)對(duì)策，以期打造秀山縣“滿意醫(yī)?！?。

一、秀山縣醫(yī)療保障工作基本情況

（一）醫(yī)療保障體系不斷完善

2019年以來，秀山縣扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金征繳工作，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。同時(shí)，該縣持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程和經(jīng)辦管理機(jī)制，切實(shí)做好常見慢性病防治，促進(jìn)了醫(yī)療保障體系進(jìn)一步鞏固。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年該縣新開通國家跨省異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)共37家，完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收14671.95萬元，完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收21331.87萬元，辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1394人次，完成異地就醫(yī)備案1986人次，審核并辦理發(fā)放特殊疾病卡5627張，變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及補(bǔ)辦特殊疾病卡1920人次。

（二）打擊欺詐騙保有力有效

秀山縣建立基金風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行分析會(huì)議機(jī)制，定期分析研判基金的運(yùn)行情況，針對(duì)可能出現(xiàn)的問題提前加以控制和預(yù)防。該縣充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，嚴(yán)格網(wǎng)上審核要求，定期分析日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。2019年，該縣共收集核實(shí)大額醫(yī)療外傷467人，核實(shí)報(bào)銷外傷351人，涉及金額524.60萬元，未納入醫(yī)保報(bào)銷53人，涉及不可報(bào)金額99.05萬元;核實(shí)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)16121條，涉及184.65萬元;處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)178家次，處罰違約金141.55萬余元，扣回醫(yī)?；?0.32萬余元;移交司法機(jī)關(guān)案件1件，追回醫(yī)?；?.11萬元;移交縣扶貧辦、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局案件1件，追回健康扶貧基金8.29萬元;集中公示處罰案件信息1期。

（三）群眾受益范圍更加廣泛

在完善醫(yī)療保障體系、嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的同時(shí)，秀山縣積極加大醫(yī)保政策宣傳普及力度，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保參保擴(kuò)面，突出醫(yī)療基本保障，及時(shí)落實(shí)群眾醫(yī)保待遇，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。2019年，全縣醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)606512人次，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保37207人次，完成市上下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的104.05%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保569305人次，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上。累計(jì)舉辦各類宣傳活動(dòng)11次，印制張貼醫(yī)保政策宣傳資料5萬余份、發(fā)放醫(yī)療保障政策宣傳口袋書9萬冊(cè);支付職工醫(yī)保待遇14585.39萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇33933.32萬元。

（四）醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革落地

秀山縣積極抓好醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域改革任務(wù)落實(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)和監(jiān)測(cè)檢查，鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制改革成果，確保各項(xiàng)改革任務(wù)落地見效、落地見量。該縣制定印發(fā)了《秀山縣落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，落實(shí)該縣國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家，落實(shí)資金66.9萬元，確定集中采購和使用試點(diǎn)藥品品種14個(gè)、品規(guī)16個(gè);加強(qiáng)中選藥品價(jià)格、中選企業(yè)供貨情況和輿情監(jiān)測(cè)，順利完成各項(xiàng)工作任務(wù)。同時(shí)，該縣組織人員及時(shí)督促指導(dǎo)全縣31家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷售，同步醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格1842項(xiàng)，按照全市統(tǒng)一要求，全面完成目錄調(diào)整工作任務(wù)。

二、滿意度調(diào)查情況及問題分析

為了找準(zhǔn)群眾對(duì)醫(yī)保方面最關(guān)心的問題，我們通過對(duì)秀山縣100名參保群眾進(jìn)行調(diào)查詢問。經(jīng)過梳理匯總，我們發(fā)現(xiàn)群眾最關(guān)心的醫(yī)保問題主要集中在兩個(gè)方面（表1），一方面是辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)是否方便快捷，即醫(yī)保經(jīng)辦流程是否優(yōu)化、是否通過醫(yī)保信息化建設(shè)從而方便群眾看病就醫(yī);另一方面是看病就醫(yī)后醫(yī)保報(bào)銷比例是否高，即在現(xiàn)有體制下，有關(guān)部門是否從控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長入手，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，從而在提供醫(yī)療服務(wù)過程中盡量使用目錄類藥品、耗材，減少不必要檢查，從而提高醫(yī)保報(bào)銷比例。

對(duì)此，為了全面分析好參保人員對(duì)目前醫(yī)療保障工作的滿意度情況，我們圍繞醫(yī)保政策知曉度、對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策滿意度、參保人員對(duì)醫(yī)保政策落實(shí)情況滿意度、參保人員對(duì)醫(yī)療保障工作意見建議等4個(gè)方面對(duì)100名參保人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果（表2、表3、表4、表5）如下：

通過分析以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，目前秀山縣醫(yī)療保障工作還存在以下問題，亟待改進(jìn)和解決。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策群眾知曉度不高

由于醫(yī)保工作關(guān)乎所有人群，涉及面廣、專業(yè)性強(qiáng)、政策復(fù)雜，近年來醫(yī)保處于體制機(jī)制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。多年來，國家和重慶市的有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、分類報(bào)銷政策的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面、更新不及時(shí)、解讀信息少。從問卷統(tǒng)計(jì)調(diào)查表2的情況看，65%的參保人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保參保政策不知曉，21%的參保人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保參保政策僅知曉部分;69%的參保人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保待遇政策不知曉，25%的參保人員對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保待遇政策僅知曉部分。另外，從問卷統(tǒng)計(jì)調(diào)查表5的情況看，36%的參保人員建議醫(yī)保部門需加大醫(yī)療保障政策宣傳力度，9%的參保人員建議醫(yī)保部門需加大信息公開力度。

（二）群眾看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重

隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，各種新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷投入臨床應(yīng)用，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。但由于醫(yī)保目錄范圍較窄，調(diào)整緩慢，沒有隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展變化而及時(shí)調(diào)整，一些應(yīng)用廣、技術(shù)成熟的新藥品和診療技術(shù)未及時(shí)納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個(gè)人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。按照重慶市政策，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因病住院，符合報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用在一級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照80%的比例報(bào)銷、在二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照60%的比例報(bào)銷。2019年，秀山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在縣內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)中共發(fā)生費(fèi)用5.05億余元，其中醫(yī)?；鸸矆?bào)銷2.73億余元，實(shí)際報(bào)銷比例僅為54%。據(jù)秀山縣某二級(jí)醫(yī)院粗略統(tǒng)計(jì)，該院開展日常常規(guī)診療服務(wù)中有50余個(gè)藥品品規(guī)、12種耗材、4個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目未納入醫(yī)保目錄范圍，需要參保人員自費(fèi)。在100名調(diào)查人員中，群眾對(duì)醫(yī)保報(bào)銷“滿意”和“基本滿意”占比僅為52%，“不滿意”占比達(dá)48%（表3）。

（三）便民服務(wù)機(jī)制有待改進(jìn)

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，由于各地不同程度存在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息化建設(shè)滯后、政策不一致、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、系統(tǒng)分割、難以共享、區(qū)域封閉等問題，對(duì)群眾辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、就醫(yī)結(jié)算等業(yè)務(wù)帶來了影響。從表5的情況看，18%的參保人員建議醫(yī)保部門需優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程和加快醫(yī)保信息化建設(shè)。同時(shí)，各地推進(jìn)本地跨省異地就醫(yī)平臺(tái)接入工作開展不平衡，接入國家異地就醫(yī)平臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不多、覆蓋不廣，群眾本地參加醫(yī)保后外出務(wù)工時(shí)，看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算還不方便。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年秀山縣群眾異地就醫(yī)后回秀手工報(bào)銷結(jié)算達(dá)2913人次，異地就醫(yī)直接結(jié)算僅有436人次。從表4的情況看，高達(dá)58.2%的受調(diào)查參保人員對(duì)市外異地就醫(yī)直接結(jié)算情況不滿意。

（四）醫(yī)療服務(wù)行為有待規(guī)范

在市場(chǎng)化的醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和自身利益的選擇中，很自然地以個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益為重，把降低病人住院指針、超標(biāo)準(zhǔn)治療、超范圍檢查、開大處方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人增加收入和創(chuàng)收的主要形式。從表2的情況看，51%的參保人員對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策情況不滿意，37%的參保人員僅為基本滿意。另外，在秀山縣2019年查處的醫(yī)保違規(guī)違約案件中，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同程度上存在過度醫(yī)療、虛增費(fèi)用、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為。

（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量有待加強(qiáng)

由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的政策性和專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)在工作力量和素質(zhì)能力難以適應(yīng)大量的監(jiān)管業(yè)務(wù)需要和監(jiān)管形勢(shì)發(fā)展，監(jiān)管人員年齡結(jié)構(gòu)和專業(yè)背景結(jié)構(gòu)并非適配，監(jiān)管力量配備相對(duì)滯后。自秀山醫(yī)療保障局成立以后，基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)僅有工作人員5名，監(jiān)管范圍確包括全縣27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的445家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力量和力度都與龐大的基金規(guī)模和業(yè)務(wù)量不相適應(yīng)。要做到有效監(jiān)管，迫切需要增強(qiáng)監(jiān)管人員力量。從表5的情況看，37%的參保人員建議醫(yī)保部門需加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

三、打造“滿意醫(yī)?！钡膶?duì)策與建議

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度

充分利用電視、網(wǎng)站、短信、現(xiàn)場(chǎng)宣傳等渠道，深入宣傳黨中央關(guān)于精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的重大決策部署和醫(yī)療保障政策法規(guī)，提高貧困群眾對(duì)參保、待遇等政策的知曉率，營造良好的輿論氛圍。嚴(yán)格落實(shí)政府信息公開的有關(guān)要求，依托政府信息公開平臺(tái)主動(dòng)、及時(shí)、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和重慶市有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)保分類報(bào)銷政策等，提高醫(yī)保政策的透明度，便于群眾查找使用。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員醫(yī)保政策培訓(xùn)，促使醫(yī)務(wù)人員充分吃透醫(yī)保政策，熟練掌握和運(yùn)用相關(guān)規(guī)定，為參保人員提供更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管。加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享，推進(jìn)全國統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)“全國通辦”。

（三）大力提升醫(yī)療服務(wù)能力

持續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制，鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，實(shí)現(xiàn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，建立價(jià)格科學(xué)、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

作者單位：重慶市秀山縣醫(yī)療保障局

責(zé)任編輯：劉小僑