完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及有效性分析

楊云杰，徐勛，馮權(quán)堯，關(guān)禮賢

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山528200）

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在全球范圍內(nèi)患病率為6% ～10%［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) （PCNL）為治療大于2 cm腎結(jié)石的首選方案［2］，以往術(shù)后常規(guī)留置造瘺管和輸尿管支架管，以增加手術(shù)的安全性［3］。但是留置造瘺管及輸尿管支架管不僅會(huì)增加患者的疼痛不適感，而且需二次返院行手術(shù)拔除輸尿管支架管。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及器械設(shè)備的微型化，術(shù)后常規(guī)留置造瘺管以及輸尿管支架管的必要性也受到了質(zhì)疑［4］。本研究分析完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，以及手術(shù)安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2017年3月至2019年5月我院收治的腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～60歲之間；②結(jié)石最大徑小于3 cm；③結(jié)石數(shù)量1～2顆；④術(shù)中無(wú)明顯活動(dòng)性出血；⑤單通道取石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病或腦血管病變，血壓、血糖控制不佳者；②結(jié)石需二期手術(shù)者；③難以控制的尿路感染者；④凝血功能障礙未得到糾正者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，簽署手術(shù)同意書。按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組93例患者，其中實(shí)施無(wú)管化PCNL（無(wú)管化組）46例，標(biāo)準(zhǔn)PCNL（標(biāo)準(zhǔn)組）47例。

1.2手術(shù)步驟所有患者均行氣管插管全麻?；颊呦热〗厥唬诎螂诅R直視下將5Fr輸尿管導(dǎo)管插至腎盂。后取俯臥位，在超聲或X線引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺，確認(rèn)針在腎集合系統(tǒng)，置入導(dǎo)絲。使用筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張通道至18Fr，采用科醫(yī)人Ho:YAG激光碎石 （365-um纖維，能量2.5 J，頻率25 Hz）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，無(wú)管化組患者造瘺管及輸尿管支架均不留置，標(biāo)準(zhǔn)組留置造瘺管及輸尿管支架管。

1.3觀察指標(biāo)觀察所有患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白及肌酐變化、并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石清除率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者在性別、年齡、BMI、合并癥、結(jié)石最大徑、結(jié)石分布等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），±s］

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），±s］

項(xiàng)目 無(wú)管化組（n=4 6）標(biāo)準(zhǔn)組（n=4 7） χ 2／t值 P 值性別 男 2 9 （6 3.0 4） 3 0 （6 3.8 3） 0.0 0 6 0.9 3 7女 1 7 （3 6.9 6） 1 7 （3 6.1 7） 0.0 0 6 0.9 3 7年齡 （歲） 4 3.1 1±1 0.8 8 4 2.1 3±1 0.1 2 0.4 5 0 0.6 5 4 B M I （k g ／m 2） 2 5.0 5±4.0 6 2 4.6 5±4.1 1 0.4 7 2 0.6 3 8慢性病 8 （1 7.3 9） 1 0 （2 1.2 8） 0.2 2 5 0.6 3 5尿路感染 6 （1 3.0 4） 6 （1 2.7 7） 0.0 0 2 0.9 6 8結(jié)石最大徑 （c m） 2.3 7±0.3 1 2.3 8±0.2 3 0.1 7 6 0.8 6 0結(jié)石分布 左側(cè) 2 2（4 7.8 3） 2 4 （5 1.0 6） 0.0 9 8 0.7 5 5右側(cè) 2 4 （5 2.1 7） 2 3 （4 8.9 4） 0.0 9 8 0.7 5 5

2.2 兩組患者的手術(shù)資料比較兩組患者均完成一期PCNL術(shù)，手術(shù)前后血紅蛋白及肌酐變化無(wú)明顯差異 （P＞0.05）。無(wú)管化組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.21%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)組的34.04% （P＜0.05）。兩組均無(wú)患者需要輸血、腎血管栓塞治療，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率無(wú)明顯差異 （P＞0.05）；無(wú)管化組的住院時(shí)間顯著短于標(biāo)準(zhǔn)組 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)資料比較 ［±s，n（%）］

表2 兩組患者的手術(shù)資料比較 ［±s，n（%）］

項(xiàng)目無(wú)管化組（n=4 6）標(biāo)準(zhǔn)組（n=4 7） t／χ 2值 P 值血紅蛋白下降 （g／L）肌酐升高 （μ m o l／L）并發(fā)癥發(fā)燒疼痛造瘺口滲液嚴(yán)重血尿1 0.7 8±7.7 3 1 1.3 6±7.3 3 0.3 7 1 0.7 1 1 1 3.9 8±7.3 7 1 4.1 9±7.0 8 0.1 4 0 0.8 8 9 3 （6.5 2） 3 （6.3 8） 0.1 5 6 0.6 9 3 3 （6.5 2） 7 （1 4.8 9） 0.9 3 8 0.3 3 3 0 （0.0 0） 4 （8.5 1） 2.2 8 5 0.1 3 1 1 （2.1 7） 2 （4.2 6） 0.0 0 0 0.9 8 9合計(jì) 7 （1 5.2 2） 1 6 （3 4.0 4） 4.4 2 6 0.0 3 5手術(shù)時(shí)間 （m i n）1 0 1±1 1.1 3 1 0 3±1 0.2 1 0.9 0 3 0.3 6 9住院時(shí)間 （d）結(jié)石清除率5.1±1.1 8.5±2.2 9.4 5 6 0.0 0 0 4 4 （9 5.6 5） 4 5 （9 5.7 4） 0.2 3 9 0.6 2 5

3 討論

腎結(jié)石不僅發(fā)病率高，而且有較高的復(fù)發(fā)率，是世界范圍內(nèi)面臨的重要問(wèn)題。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療大于2 cm腎結(jié)石及復(fù)雜型腎結(jié)石的首選方式。以往PCNL術(shù)后常規(guī)留置造瘺管和輸尿管支架管，以便于引流、觀察有無(wú)腎出血以及二期取石。但是，留置造瘺管會(huì)增加患者術(shù)后疼痛不適，延長(zhǎng)住院時(shí)間［5］；而留置輸尿管支架管，患者還需行二次手術(shù)拔管，增加費(fèi)用。近年來(lái)無(wú)管化PCNL在一些醫(yī)院逐漸開(kāi)展，但無(wú)管化PCNL的手術(shù)安全性及適應(yīng)癥尚沒(méi)有明確定義。本研究共入組無(wú)管化PCNL患者46例，與47例標(biāo)準(zhǔn)PCNL患者對(duì)比，無(wú)管化組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時(shí)間較短 （P＜0.05）；而在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率等方面兩組無(wú)明顯差異 （P＞0.05）。因此，只要嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)管化PCNL是一種安全、有效的手術(shù)方式。

雖然在本研究結(jié)果表明無(wú)管化PCNL是安全有效的，但在手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)充分告知患者及家屬，存在因血塊或掉落的小結(jié)石導(dǎo)致輸尿管急性梗阻，需要再次行手術(shù)留置輸尿管支架管的風(fēng)險(xiǎn)。Lu等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入了32例患者，結(jié)果顯示無(wú)管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石清除率方面無(wú)明顯差異，但是無(wú)管化PCNL具有住院時(shí)間短、疼痛評(píng)分低的優(yōu)勢(shì)。Aghamir等［7］分析了無(wú)管化PCNL在兒童中應(yīng)用的安全性及有效性，共納入23名14歲以下的兒童，隨機(jī)分為兩組，結(jié)果顯示無(wú)管化PCNL在手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、并發(fā)癥發(fā)生率方面與標(biāo)準(zhǔn)PCNL無(wú)明顯差異，止痛藥用量以及住院天數(shù)均少于標(biāo)準(zhǔn)PCNL，表明無(wú)管化PCNL不僅適用于成人，在兒童中應(yīng)用也是安全有效的。衛(wèi)超等［8］分析了52例PCNL患者，其中26例為無(wú)管化，結(jié)果顯示無(wú)管化組在生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PCNL組。

雖然無(wú)管化PCNL相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)PCNL具有一定的優(yōu)勢(shì)，但需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。對(duì)于有輸尿管梗阻、手術(shù)中出血較多、嚴(yán)重的集合系統(tǒng)損傷、腎功能不全或孤立腎的患者，需要留置輸尿管支架管或腎造瘺管來(lái)加強(qiáng)引流。對(duì)于小于3 cm的腎結(jié)石、術(shù)中出血少、無(wú)需二次取石的患者，完全無(wú)管化PCNL具有手術(shù)并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而結(jié)石清除率并未降低，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。