顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱療效的Meta分析

文 豪，向星羽，唐純志

(廣州中醫(yī)藥大學 針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510000)

中風又稱腦卒中，是由于腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24 h或引起死亡的臨床癥候群，具有高患病率、高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點[1]。中國卒中協(xié)會2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報告顯示，目前我國每年新發(fā)腦血管病患者約 270萬，每年死于腦血管病的患者約 130萬[2]，存活者中有不同程度的肢體功能障礙，痙攣性偏癱患者常表現(xiàn)為患側肌群出現(xiàn)肌張力增高，運動時阻力增加，協(xié)調(diào)運動障礙，甚至造成患肢肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等一系列臨床癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量。

20世紀80年代，靳瑞教授及其研究團隊創(chuàng)立“靳三針”療法，并在治療中風后偏癱、失語等方面相繼開展了多項臨床研究工作，對該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗[3]。針對中風后痙攣性偏癱引起肌張力增高、運動時阻力增加、協(xié)調(diào)運動障礙、關節(jié)攣縮等臨床癥狀，莊禮興教授經(jīng)過多年臨床實踐進一步完善了靳三針理論，創(chuàng)立攣三針，并應用臨床[4]。本文通過納入以顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱臨床試驗文獻進行Meta分析，進而評估其療效，為臨床實踐及推廣提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索以下文獻數(shù)據(jù)庫：外文數(shù)據(jù)庫為PubMed、Em-base和Cochrane Library，檢索詞包括：“post-stroke spastic hemiplegia”“temporal three-needle therapy”“rehabilitation” “hemiplegia”“randomized controlled trial”“RCT”等。中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞包括“中風”“中風后痙攣性偏癱”“腦卒中”“靳三針”“顳三針”“攣三針”“偏癱”“隨機”等。依據(jù)Cochrane Handbook[5]的檢索策略搜集隨機對照試驗，中文檢索方式如下：(靳三針OR顳三針OR攣三針) AND(腦卒中OR中風OR中風后偏癱OR偏癱OR隨機)，英文檢索方式采用主題詞和自由詞結合，運用布爾邏輯進行組合檢索。以上數(shù)據(jù)庫檢索時間范圍均從建庫起至2018年5月。

1.2 文獻納入標準

(1)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的靳三針治療中風后痙攣性偏癱隨機對照試驗。

(2)對象：診斷為中風，并出現(xiàn)痙攣性偏癱癥狀，患者性別、年齡等不限。

(3)干預措施：治療措施采用顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練或單純顳三針和攣三針。

(4)結局指標：臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)、四肢簡化Fugl-Mayer評分(FMA)、日常生活能力ADL評分、功能綜合評定量表(FCA)、臨床痙攣指數(shù)CSI。

1.3 文獻排除標準

動物實驗類、綜述類、學位論文；非以顳三針和攣三針為主穴、非痙攣性偏癱、沒有本研究設定的療效判定指標；雷同或重復發(fā)表文獻僅納入發(fā)表在影響因子較高的期刊。

1.4 文獻篩選

參與本研究人員均經(jīng)過培訓，由其中兩人獨立根據(jù)納入及排除標準篩選檢索出的文獻，當意見不合時請第三方加入，討論解決，以期最大限度地減少誤差。首先把檢索出來的文獻導入文獻管理軟件NoteExpress查重，然后閱讀所獲得文獻題目和摘要，剔除不符合納入標準的文獻，收集可能符合納入標準的文獻并且仔細閱讀全文，最終確定符合納入標準的文獻。

1.5 文獻質(zhì)量評價與資料提取

同樣由2名人員獨立進行評價以及提取數(shù)據(jù)，然后交叉核對，如有異議則請第三方參與討論后提取數(shù)據(jù)并制作信息數(shù)據(jù)庫。本研究采用 Cochrane 風險偏倚評價工具5.1.0版[5]，對納入的RCTs進行評價，評價內(nèi)容包括：隨機分配是否正確、分配方案是否隱藏、盲法是否完善、結果數(shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報告結果等。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，計數(shù)資料對比效應量采用相對危險度(risk ratio，RR)；NDS、FMA、ADL等計量資料對比效應量采用均數(shù)差值(mean difference，MD)表示。區(qū)間估計用95%CI，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，若異質(zhì)性不明顯(P>0.1，I2≤50%)時，選固定效應模型分析；若存在異質(zhì)性 (P<0.1，I2>50%) 時，分析異質(zhì)性來源，必要時使用亞組分析；對統(tǒng)計學異質(zhì)性無法消除，但具有臨床意義且可合并的文獻用隨機效應模型分析。對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行分析[6]，并對資料進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

根據(jù)相應檢索策略共搜集到文獻588篇，其中CNKI 145篇，VIP 100篇，WanFangData 208篇，CBM 124篇，Pubmed 3篇，Embase 5篇，Cochrane library 6篇，由兩位研究人員獨立依據(jù)納入及排除標準對所得文獻進行嚴格篩選，最終納入8篇[7-14]符合標準的RCTs，篩選流程見圖1。外文檢索出的文獻均為國內(nèi)期刊翻譯版，未檢索到符合納入標準的外文文獻，故8篇文獻均為中文文獻，共納入受試者698例，其中治療組348例，對照組350例，各研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的質(zhì)量評價

納入的8篇文獻質(zhì)量不高：①隨機方法：有5篇[7-10，13]提及隨機分組，但均未說明具體的實施方法，無法判斷隨機方法是否正確，具有高風險；有3篇[11-12，14]隨機方法分別采用數(shù)字表法、中央隨機法和中心隨機法，具有低風險；②分配隱藏：所納入的研究只有1篇[12]提及分配隱蔽，具有低風險，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，評定為“風險未知”；③盲法：8篇研究均未提及，評定為“風險未知”；④失訪退出：1篇研究[12]提及失訪退出情況，為低風險，其余7篇[7-11，13-14]均未提及，評定為“風險未知”；⑤基線可比性：所有文獻均提及基線可比性。所納入研究的偏倚風險分析詳細見表2、圖 2、圖 3。

圖2 偏倚風險評價結果比例

圖3 偏倚風險總圖

表1 納入研究的基本特征

注：①NDS；②FMA；③ADL；④CSI；⑤有效率；⑥FCA。

表2 納入研究的風險偏倚評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS) 所納入的研究中有5篇[7，9-11，13]報道了臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(NDS)比較，共417例患者，試驗組210例，對照組207例，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=6.02，P=0.2，I2=34%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示聯(lián)合治療組在降低NDS評分方面優(yōu)于康復治療組，差異具有統(tǒng)計學意義[MD=-3.36，95%CI(-3.93，-2.79)，P<0.000 01]。見圖3。

2.3.2 四肢簡化Fugl-Meyer評分(FMA) 所納入的研究中有4篇[7-8，10-11]報道了Fugl-Meyer評分(FMA)比較，共366例患者，試驗組183例，對照組183例，異質(zhì)性檢驗結果為χ2=1.25，P=0.74，I2=0%，提示同質(zhì)性較高，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=15.09，95%CI(12.19，18.00)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義，表明聯(lián)合治療后在提高FMA評分方面優(yōu)于康復治療組。見圖4。

2.3.3 日常生活活動能力量表(ADL) 所納入的研究中有5篇[8-9，12-14]報道了日常生活活動能力量表(ADL)比較，共412例患者，試驗組204例，對照組208例，由于干預方式不一致，產(chǎn)生異質(zhì)性較高，故采用亞組分析，其中3篇[8-9，13]文獻試驗組是顳三針和攣三聯(lián)合康復訓練，對其進行異質(zhì)性檢驗，結果顯示各研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=1.85，P=0.4，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=14.88，95%CI(11.05，18.25)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義。2篇[12，14]文獻試驗組是顳三針和攣三針治療，進行異質(zhì)性檢驗，顯示不存在異質(zhì)性(χ2=0.09，P=0.76，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=13.61，95%CI(10.72，16.51)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義。以上均表明試驗組治療后在提高ADL評分方面優(yōu)于對照組。見圖5。

2.3.4 臨床痙攣指數(shù)CSI 所納入的研究中有2篇[7，11]報道了CSI比較，共193例患者，試驗組96例，對照組97例，異質(zhì)性檢驗結果為χ2=0.55，P=0.46，I2=0%，顯示同質(zhì)性高，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=-1.44，95%CI(-2.05，-0.83)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義。以上均表明聯(lián)合組治療后在降低CSI評分方面優(yōu)于對照組。見圖6。

2.3.5 功能綜合評定FCA比較 所納入的研究中有2篇[9，11]報道了FCA評分比較，共138例患者，試驗組68例，對照組70例，異質(zhì)性檢驗結果為χ2=1.86，P=0.17，I2=46%，存在中度異質(zhì)性，但I2低于50%，因此采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[MD=10.22，95%，CI(6.94，13.50)，P<0.000 01]，差異具有統(tǒng)計學意義，表明聯(lián)合組治療后在提高FCA評分方面優(yōu)于對照組。見圖7。

圖4 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FMA比較

圖5 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FMA比較

圖6 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組ADL比較

圖7 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組CSI比較

圖8 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組與康復治療組FCA比較

圖9 顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱結局指標的 GRADE 分級情況

2.4 安全性評價

所納入的8篇文獻中僅有1篇[9]報道了安全性評價，并指出未出現(xiàn)不良反應，其余文獻均未提及。

2.5 敏感性分析

剔除低質(zhì)量的研究后，把剩下的研究重新進行 Meta 分析，合并效應量結果與未排除前相比無顯著性差異；改用隨機效應模型對所有研究進行合并分析，其結果與固定效應模型的分析結果基本相同。通過敏感性分析，表明本次研究結果較為穩(wěn)定，有一定的參考價值。

3 討論

顳三針位于顳部，顳Ⅰ針位于二間直上發(fā)際2寸處，顳Ⅱ針、顳Ⅲ針位于顳Ⅰ針之前后1寸處[15]，顳三針覆蓋整個顳部，可疏通肝、膽經(jīng)絡之氣血，平肝熄風，清肝瀉膽，鼓舞少陽開發(fā)之機，有利于中風偏癱患者的康復。攣三針分為上肢攣三針和下肢攣三針，上肢攣三針取穴為極泉、尺澤、內(nèi)關；下肢攣三針取穴為鼠蹊、陰陵泉、三陰交。根據(jù)中醫(yī)學理論，針刺攣三針，有疏通經(jīng)脈氣血、濡養(yǎng)肌肉、解痙止痛的作用[16-17]。

本研究按照相應的檢索策略及嚴格的納入和排除標準，收集、篩選相關文獻，最終納入8篇RCTs，總樣本量698例，其中顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練組348例，對照組350例。對所納入文獻進行meta分析，結果顯示以顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱在降低臨床神經(jīng)功能缺損程度評分、降低CSI評分、提高FMA評分、提高日常生活活動能力(ADL)評分、提高FCA評分上均優(yōu)于康復組，以上差異均有統(tǒng)計學意義。

納入高質(zhì)量的原始研究是保證系統(tǒng)評價能得出正確結論的重要因素[18]，本研究所納入8篇RCTs，采用Cochrane 風險偏倚評價工具進行評價，顯示所納入文獻總體質(zhì)量不高，均在方法學上有缺陷，僅3篇文獻描述了隨機方法，其余5篇僅提及。7篇研究未提及分配隱藏，僅一篇提及。7篇文獻未描述退出與失訪。以上表明納入的研究質(zhì)量較低，論證強度較差，可能會導致結果偏倚。

綜上所述，本研究初步表明，顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱與單純采用康復療法相比，能夠提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，未見不良反應報道，但由于納入的8篇文獻質(zhì)量均較低，需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT進一步驗證臨床療效及安全性。建議進行臨床隨機對照設計時，應在循證醫(yī)學的指導下，嚴格按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評價標準來指導研究方案的設計與開展，為顳三針和攣三針聯(lián)合康復訓練治療中風后痙攣性偏癱的有效性提供強有力的證據(jù)。