醫(yī)用組織膠和金屬夾治療消化性潰瘍出血的臨床療效對(duì)比

晉瓊玉 ，尹皎，李坪，魏紅山

（1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 611730； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 消化科，北京 100011）

急性上消化道出血是臨床上常見的急危重病之一，常見的病因是消化性潰瘍伴出血。急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，危及生命，病死率可達(dá)10.00%～14.00%[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，病死率越來越低。內(nèi)鏡Forrest 分級(jí)（Ⅰa：噴射性出血，再出血率55.00%；Ⅰb：活動(dòng)性滲血，再出血率55.00%；Ⅱa：血管裸露，再出血率43.00%；Ⅱb：附著血凝塊，再出血率22.00%；Ⅱc：黑色基底，再出血率10.00%；Ⅲ：清潔基底，再出血率5.00%）的發(fā)布，使內(nèi)鏡下止血治療也越來越規(guī)范。不論是歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）還是我國(guó)的最新指南，均推薦對(duì)Forrest 分級(jí)為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa級(jí)的出血患者行胃鏡下止血治療[2]，Ⅱb級(jí)的患者行質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療，必要時(shí)行胃鏡治療，Ⅱc和Ⅲ級(jí)患者行PPI治療。

內(nèi)鏡下止血治療起效迅速，療效確切，具有良好的可重復(fù)性，已成為消化道出血的一線止血措施[3]。內(nèi)鏡治療方法包括噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機(jī)械止血和聯(lián)合止血[4]。目前，注射止血多是注射1∶10 000 腎上腺素、去甲腎上腺素、無(wú)水酒精或卡絡(luò)磺鈉等，注射醫(yī)用組織膠止血報(bào)道較少。本文將醫(yī)用組織膠“三明治”法注射治療和金屬夾治療的臨床療效進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月-2018年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院確診為消化性潰瘍出血的患者102例。其中，治療組56例，男46例，女10例，平均年齡（51.24±14.29）歲，胃潰瘍19例，十二指腸潰瘍34例，吻合口潰瘍3例；對(duì)照組46例，男38例，女8例，平均年齡（52.08±14.30）歲，胃潰瘍18例，十二指腸潰瘍26例，吻合口潰瘍2例?；颊呔院诒愫停ɑ颍﹪I血就診，入院后12 h 內(nèi)行胃鏡檢查和（或）治療，排除靜脈曲張出血?；颊吆喜⒋笕?yáng)30例，戊肝1例，小三陽(yáng)18例，高血壓12例，糖尿病15例，肝硬化5例，腎功衰1例，5例行胃大部切除術(shù)。所有患者術(shù)前均簽署胃鏡檢查治療同意書。兩組患者性別、年齡、血常規(guī)、凝血功能、生命體征以及Forrest分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 器械和藥物

日本奧林巴斯GIF-260 胃鏡；波士頓科學(xué)一次性穿刺針25G 超滑注射針；波士頓科學(xué)止血夾；北京康派特醫(yī)用組織膠（成分為：α-氰基丙烯酸正丁酯），規(guī)格為0.5 mL/支。

1.3 治療方法

1.3.1 胃鏡檢查和（或）治療具體操作方法治療前檢查胃鏡注氣注水是否完好，注射針是否完好、通暢。建立靜脈通道，保證生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)備血?；颊卟捎梦哥R檢查體位，若出血量大、影響胃底視野，選右側(cè)臥位。

1.3.2 治療組治療前反復(fù)生理鹽水沖洗，保證良好視野，治療時(shí)治療組采用“生理鹽水（2.0 mL）+組織膠（0.5 mL）+空氣（2.0 mL）”三明治法。見圖1。充分暴露出血部位，必要時(shí)輔以透明帽法，先將預(yù)充好2.0 mL 生理鹽水的注射針經(jīng)活檢孔道送入出血病灶處，將針尖斜方刺入潰瘍底部血管，見針鞘內(nèi)有回血時(shí)，助手將注射器倒立位立即依次推入組織膠和空氣，推注完畢迅速退回針尖，用針鞘稍加壓迫注射點(diǎn)，見血管發(fā)白、出血停止，拔出內(nèi)鏡。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者出血部位Forrest 分級(jí)比較例Table2 Comparison of bleeding site and Forrest classification between the two groups n

1.3.3 對(duì)照組對(duì)照組采用金屬夾閉止血。將金屬夾推送器推送至內(nèi)鏡，對(duì)準(zhǔn)破潰血管的兩側(cè)使用金屬夾夾閉，觀察5 min 后無(wú)異常出血情況，結(jié)束治療[5]。見圖2。

1.3.4 術(shù)后處理術(shù)后禁食4 h，住院期間均予泮托拉唑靜滴抑酸，口服鋁鎂加混懸液保護(hù)胃黏膜治療，出院后繼續(xù)口服泮托拉唑及鋁鎂加混懸液治療。并于3 d 和1個(gè)月后復(fù)查胃鏡。

圖1 治療組組織膠注射Fig.1 Treatment group of medical tissue glue injection

圖2 對(duì)照組金屬夾止血Fig.2 Control group of metal clip hemostasis

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者即刻止血率和再出血率比較

治療組56例患者即刻止血率達(dá)到100.00%，注射點(diǎn)位（1.87±1.36）個(gè)，組織膠用量（1.58±0.86）0.5 mL/支。對(duì)照組46例患者即刻止血率89.13%，所用金屬夾為（1.82±1.17）個(gè)。見表3。對(duì)照組5例患者在金屬夾夾閉無(wú)效后使用組織膠三明治法成功止血，均屬于Forrest 分級(jí)Ⅰa和Ⅰb級(jí)患者。其中，2例十二指腸球部潰瘍，由于潰瘍黏膜壞死、炎癥重，金屬夾無(wú)法有效夾閉，1例球降交界部位操作困難影響金屬夾釋放，1例吻合口潰瘍由于吻合口黏膜瘢痕修復(fù)，金屬夾夾閉效果差，1例胃角潰瘍巨大潰瘍，金屬夾無(wú)法有效夾閉。治療組2例出現(xiàn)再出血，其中1例系合并肝硬化，血小板重度降低，凝血功能差，術(shù)后6 d 出現(xiàn)再出血，內(nèi)鏡下予以組織膠治療后出血停止；另1例合并腎功能衰竭和感染，術(shù)后第2 天出現(xiàn)再出血，予以組織膠治療后出血停止。對(duì)照組7例在術(shù)后2～5 d 復(fù)發(fā)，4例黑便，3例嘔血，均在內(nèi)鏡下予以組織膠補(bǔ)救治療后成功止血。術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查見圖3。

表3 兩組患者即刻止血率和再出血率比較 %Table3 Comparison of immediate hemostasis rate and rebleeding rate between the two groups %

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組患者多數(shù)在普通胃鏡下完成，不良反應(yīng)以治療過程中一過性上腹痛多見，出現(xiàn)15例。治療組和對(duì)照組均有少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，治療組4例，對(duì)照組3例。均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

圖3 術(shù)后復(fù)查內(nèi)鏡所示Fig.3 Reexamination imaging of endoscopy after operation

3 討論

消化性潰瘍出血是臨床常見病，起病急，病情重，如不及時(shí)搶救可能危及生命。目前，常規(guī)治療方法為藥物治療（抑酸制劑PPI）和內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療具有直觀、操作簡(jiǎn)便、損傷小、費(fèi)用低和療效確切等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療上消化道出血的首選方案[6]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟和進(jìn)步，以及內(nèi)鏡治療指南的發(fā)布，內(nèi)鏡治療越來越規(guī)范，非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡下止血效果也越來越好[7]。

內(nèi)鏡下金屬夾治療是一種物理治療，止血原理同外科血管縫合或結(jié)扎，利用金屬鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力阻斷出血處血流，加速血栓和血小板形成，以減少出血，能有效降低再出血率[8]，但主要應(yīng)用于小于0.3 cm 的血管性出血及局灶性出血。本研究發(fā)現(xiàn)，金屬夾治療對(duì)于Forrest 分級(jí)中Ⅰa和Ⅰb級(jí)消化性潰瘍出血療效確切，對(duì)于Ⅱa級(jí)潰瘍出血療效略差，尤其潰瘍面超過2.0 cm 者，加上潰瘍邊緣質(zhì)地較脆，金屬夾很難有效夾閉。本研究中，對(duì)照組5例患者術(shù)中在金屬夾夾閉無(wú)效后使用組織膠三明治法成功止血。這也證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道的使用金屬鈦夾禁忌證：胃腸道黏膜彌漫性廣泛滲血、食管或者胃底靜脈曲張破裂出血、惡性潰瘍出血、出血部位周邊組織質(zhì)硬或質(zhì)脆等[9]。

組織膠主要成分是氰基丙烯酸酯，作用機(jī)制為膠與離子相互結(jié)合發(fā)生聚合反應(yīng)而產(chǎn)生永久性聚合栓塞物，聚合過程中產(chǎn)熱低，且不會(huì)發(fā)生任何生物學(xué)反應(yīng)，形成的聚合膜具有強(qiáng)大粘連性和良好韌性，能夠達(dá)到有效栓塞的目的[10]，自20 世紀(jì)70年代以來，一直被用于治療食管胃靜脈曲張[11]，其治療潰瘍出血、Dieulafoy 病的止血成功率也很高[12]。有文獻(xiàn)[13]指出，在充分掌握醫(yī)用組織膠的基礎(chǔ)上，運(yùn)用醫(yī)用組織膠對(duì)上消化道出血進(jìn)行栓塞非常有效并且安全，尤其是在固體栓塞劑很難到達(dá)病變出血點(diǎn)或者患者有凝血功能障礙時(shí)。瞿春瑩等[14]2013年進(jìn)行的一次臨床分析表明，組織膠用于消化性潰瘍止血的即刻止血率為92.30%～100.00%。JIANG 等[15]進(jìn)行的多中心研究表明，組織膠治療杜氏潰瘍出血療效確切，注射后出血能完全控制，不需要任何附加治療。本研究顯示，組織膠治療消化性潰瘍出血的即刻止血率為100.00%，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)或術(shù)中不可控制的出血；在透明帽輔助下，操作更精準(zhǔn)，也未出現(xiàn)金屬夾治療的一些弊端，比如：潰瘍面太大無(wú)法有效夾閉，操作位置受限影響金屬夾釋放，夾閉過淺導(dǎo)致金屬夾過早脫落等現(xiàn)象。但治療消化性潰瘍出血的三明治法與治療靜脈曲張破裂出血的三明治法有所差別，本院治療靜脈曲張出血采用“聚硅醇（2.0 mL）+組織膠+空氣（3.5 mL）”方案，而Forrest 分級(jí)中Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa級(jí)潰瘍多為動(dòng)脈出血，所以治療潰瘍出血?jiǎng)t采用“生理鹽水（2.0 mL）+組織膠（0.5 mL）+空氣（2.0 mL）”方案，既確保組織膠精準(zhǔn)進(jìn)入血管達(dá)到栓塞血管止血的效果，又不會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血壞死面積過多、過大。目前存在的問題是組織膠價(jià)格相對(duì)較昂貴。相信在不久的將來，隨著醫(yī)用組織膠費(fèi)用降低，這種治療技術(shù)將會(huì)越來越普及，為消化性潰瘍出血帶來新的技術(shù)手段。