內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療內(nèi)痔54例前瞻性研究

王軍民，馬歡，趙文娟，焦黎

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051）

痔瘡為臨床中比較常見(jiàn)的一種肛腸疾病。臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)為便血、痔核脫出和疼痛等，好發(fā)于成年群體，飲酒、過(guò)勞和便秘等情況易加重病情，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活，必須進(jìn)行及時(shí)、有效的治療[1]。其發(fā)病機(jī)制包括肛墊下移及靜脈曲張學(xué)說(shuō)，治療方法包括外剝內(nèi)扎術(shù)及微創(chuàng)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)是較為公認(rèn)的術(shù)式，療效較為確切，但術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)傷較大。其他微創(chuàng)治療方法，包括注射療法、紅外線凝固療法和套扎術(shù)等，遠(yuǎn)期療效均不明確[2]。其中，內(nèi)痔套扎外痔切除保留齒線術(shù)創(chuàng)傷較小，可避免齒線受損及對(duì)肛門精細(xì)感覺(jué)功能造成過(guò)多影響，術(shù)后并發(fā)癥更少[3-4]。而針對(duì)內(nèi)痔，內(nèi)痔套扎術(shù)為治療有癥狀Ⅱ和Ⅲ期內(nèi)痔患者的有效方式。但傳統(tǒng)技術(shù)存在操作不便、視野受限的缺點(diǎn)，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)作為一種新的微創(chuàng)治療方法，操作靈活，視野清晰，手術(shù)過(guò)程中對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)損傷，患者痛苦小[5]。本研究旨在研究?jī)?nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)治療內(nèi)痔的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月-2018年2月本院收治的54例內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象，內(nèi)痔分期標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“痔臨床診治指南（2006版）”[6]。其中，男30例，女24例；年齡24～62歲，平均（51.9±6.3）歲；Ⅱ期患者32例，Ⅲ期患者22例，表現(xiàn)為出血者38例，疼痛16例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①同意進(jìn)行本研究，并能完成隨訪；②符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ至Ⅲ期內(nèi)痔患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏體質(zhì)者；②妊娠或乳期婦女；③患者合并有全身感染或嚴(yán)重疾病者；④伴血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者。所有納入患者及家屬對(duì)本臨床觀察知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用COOK公司6環(huán)套扎器套扎治療。所有患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，淸潔腸道，醫(yī)患交流，簽署知情同意書(shū)。采用左側(cè)臥位，采用普通胃鏡治療食管靜脈曲張?zhí)自椒ǎ瑢?duì)肛門進(jìn)行潤(rùn)滑，鏡頭端和裝有套扎器透明帽的外表部分涂潤(rùn)滑油，自肛門緩慢插入胃鏡，注氣，使直腸腸管擴(kuò)張。采用倒鏡方法對(duì)肛竇處內(nèi)痔觀察，使內(nèi)痔痔核和齒線完全暴露在視野中，將胃鏡前端的透明帽與要套扎的內(nèi)痔達(dá)到360°全面接觸，啟動(dòng)吸引器，產(chǎn)生8～13 kPa 負(fù)壓，將要套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)吸引，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)多環(huán)套扎器柄，直至感覺(jué)套圈已放出，提示套扎已完成。松開(kāi)內(nèi)鏡吸引紐，注入少量空氣，輕微收回內(nèi)鏡，釋放已套扎的內(nèi)痔，如有多個(gè)內(nèi)痔，重復(fù)上述操作治療[1，7-8]。

注意事項(xiàng)：①術(shù)后應(yīng)控制大便，保持大便通暢24 h，以免造成大出血或膠圈脫落；②術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；③術(shù)后清淡飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激食物；④套孔部位選擇要適宜，套扎點(diǎn)應(yīng)位于齒狀線上至少1.5 cm，也不宜過(guò)高，同一水平面套扎不宜過(guò)多，如同一平面超過(guò)2 處，將有出現(xiàn)術(shù)后直腸狹窄的可能；⑤套扎數(shù)量：一次套扎不超過(guò)6個(gè)點(diǎn)；⑥盡量不要直接套扎痔核：直接套扎痔核，患者術(shù)后墜脹感明顯，出血量也明顯增加；⑦套扎點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)動(dòng)脈血管，以防止膠圈脫落后大出血；⑧出血危險(xiǎn)：一般為6～8 d[9]。

1.3 療效評(píng)估

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。①治愈：癥狀消失，痔核消失，或全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合；②顯效：癥狀明顯改善，痔核明顯縮小，或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合；③有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合；④未愈：癥狀體征均無(wú)變化，或創(chuàng)面未愈合。復(fù)發(fā)定義為再次出現(xiàn)出血、脫出等癥狀，需再次藥物或手術(shù)治療，經(jīng)肛門指診或內(nèi)鏡觀察再次出現(xiàn)痔核。

1.4 隨訪

所有患者治療后1、6 和12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀改善情況，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、出血評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分和脫出程度評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。出血評(píng)分為出血頻率、出血量、有無(wú)貧血評(píng)分總值：①出血頻率：0分為無(wú)，1分為每年至少1次，2分為每月至少1次，3分為每周至少1次，4分為每日均有1次；②出血量：0分為無(wú)，1分為紙巾上有血，2分為便池中有血，3分為內(nèi)衣上有血；③有無(wú)貧血：0 分無(wú)貧血，1 分不需輸血，2 分需輸血。生活質(zhì)量評(píng)分為0～4 分：0分為無(wú)不適，1分為輕微不適，2分為中度不適，3分為明顯不適，4分為持續(xù)不適。脫出程度評(píng)分為0～3 分：0分為無(wú)，1分為偶排便時(shí)出現(xiàn)，2分為每次排便時(shí)出現(xiàn)，3分為不分大小便均 出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較，先進(jìn)行方差齊性Levene 檢驗(yàn)，若方差齊，采用t檢驗(yàn)，若方差不齊，采用t'檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

54例患者均在清醒狀態(tài)下完成內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)，手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間平均為（8.3±1.3）min。術(shù)中僅1例有疼痛感，VAS 評(píng)分為5分，1例術(shù)中少量出血，可自行停止。

2.2 隨訪和療效及并發(fā)癥

所有患者均完成隨訪。術(shù)后1個(gè)月隨訪，1例（1.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)便中帶血，持續(xù)5 d 后消失，12例（22.2%）患者大便次數(shù)增多，持續(xù)1 周后消失，3例（5.6%）患者肛周疼痛，持續(xù)2 d 消失；6個(gè)月后隨訪，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；隨訪12個(gè)月47例治療有效，治療有效率87.0%。治療前患者VAS 評(píng)分為（3.9±2.1）分，出血評(píng)分為（5.5±2.4）分，生活質(zhì)量評(píng)分為（2.6±0.7）分，術(shù)后12個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分、出血評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及脫出程度評(píng)分與治療前比較，各個(gè)指標(biāo)均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[VAS（P= 0.012）、出血評(píng)分（P= 0.000）、生活質(zhì)量評(píng)分（P= 0.039）、脫出程度（P= 0.002）]。內(nèi)痔治療前內(nèi)鏡下倒鏡觀察可見(jiàn)明顯痔核，給予內(nèi)鏡下套扎術(shù)，術(shù)后1個(gè)月隨訪復(fù)查內(nèi)鏡，可見(jiàn)原內(nèi)痔基本消失，殘留糜爛面，未見(jiàn)明顯出血。見(jiàn)附表和 附圖。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，2例（3.7%）患者分別于10和11個(gè)月時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療前均為Ⅲ期痔瘡患者，復(fù)發(fā)表現(xiàn)為1例為出血，1例為脫出，其中出血1例行第2次內(nèi)鏡下套扎治療，隨訪2個(gè)月無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；另1例癥狀輕微，僅給予藥物治療。

附表 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月療效比較 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

附表 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月療效比較 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

時(shí)間 VAS 評(píng)分 出血評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分 脫出程度評(píng)分治療前 3.9±2.1 5.5±2.4 2.6±0.7 2.4±0.5 治療后 1.9±1.1 2.3±1.5 1.2±0.6 1.6±0.6 t值 8.79 13.71 12.61 10.19 P值 0.012 0.000 0.039 0.002

附圖 治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Endoscopic manifestations before and after treatment

3 討論

據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織（world health organiza-tion，WHO）統(tǒng)計(jì)，痔瘡為全球常見(jiàn)疾病[11]。近年來(lái)，我國(guó)痔瘡疾病的發(fā)病率日益升高，發(fā)病率約為50.0%[12]。痔瘡極易引發(fā)下消化道出血、直腸脫垂和直腸癌等并發(fā)癥。因此，臨床應(yīng)該給予積極有效的治療。至今對(duì)痔瘡發(fā)生的病因和機(jī)制還沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，主流學(xué)說(shuō)包括靜脈曲張說(shuō)、細(xì)菌感染說(shuō)、血管增生說(shuō)和肛墊下移說(shuō)等。其中肛墊下移說(shuō)是比較新的痔瘡成因?qū)W說(shuō)[13]。肛墊下移理論對(duì)痔瘡的治療產(chǎn)生極大影響。傳統(tǒng)的外科痔瘡手術(shù)主要目的是消除痔瘡，而痔瘡套扎術(shù)則是受到肛墊下移理論的影響，主要以消除癥狀為主要目的，應(yīng)用橡皮膠圈進(jìn)行套扎，使用肛墊上提，同時(shí)可阻斷痔瘡供血，消除痔瘡癥狀[7]。而本文所研究的內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)治療內(nèi)痔，采用倒鏡方法，操作靈活，定位準(zhǔn)確，將膠圈結(jié)扎于痔核根部，膠圈收縮壓迫內(nèi)痔血管，使內(nèi)痔供血量減少，從而使其缺血壞死，痔核會(huì)逐漸脫落，脫落后殘留的創(chuàng)面可以逐漸愈合，痔核脫落后，肛墊位置也會(huì)逐漸上移，并且術(shù)后黏膜肌纖維發(fā)生粘連，從而使肛墊固定的位置比較高，使得直腸下段恢復(fù)原來(lái)的正常結(jié)構(gòu)[14-15]。內(nèi)鏡下多環(huán)套扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)為手術(shù)無(wú)需麻醉，患者在清醒狀態(tài)下完成手術(shù)，基本無(wú)痛，手術(shù)過(guò)程中對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)損害，減輕了患者術(shù)中術(shù)后的痛苦[5，7]。

早在1997年就有研究認(rèn)為，膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的非手術(shù)療法[16]。隨后在1999年，SALVATI 等總結(jié)了45 000例膠圈套扎術(shù)，術(shù)后僅1例出現(xiàn)感染，經(jīng)抗生素治愈，并且隨訪595例患者發(fā)現(xiàn)，5～15年癥狀控制率在80%[17]。同年O'REGAN 撰文稱套扎療法為治療痔瘡的真正微創(chuàng)技術(shù)[18]。1999年和2003年分別有學(xué)者研究認(rèn)為，套扎療法是治療痔瘡安全、有效、廉價(jià)和便捷的方法[18-19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，痔瘡套扎術(shù)治療有效率為79.0%～91.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%～18.0%，多為輕微或自限性，無(wú)需住院治療。ARAM 納入了890例內(nèi)痔患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)痔瘡套扎術(shù)治療有效率為76.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，其中疼痛發(fā)生率為2.3%，出血發(fā)生率為0.9%，Ⅱ和Ⅲ期內(nèi)痔患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)始于1998年，被證實(shí)為一種有效及安全的技術(shù)。BERKELHAMMER 等[8]研究中提到，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)采用倒鏡方式使得操作視野好，操作更加靈活，并且降低患者痛苦，雖然治療往往需要多次套扎，但仍不失為一種有效方法；同時(shí)，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅱ期痔瘡患者療效顯著率為80.0%、有效率為18.0%、無(wú)效率為2.0%，Ⅲ期內(nèi)痔患者療效顯著率為45.0%、有效率為85.0%、無(wú)效率為38.0%。另一項(xiàng)研究[5]發(fā)現(xiàn)，針對(duì)Ⅰ至Ⅳ期內(nèi)痔患者，內(nèi)鏡下套扎內(nèi)痔治療有效率為89.0%，無(wú)嚴(yán)重疼痛、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。BERKELHAMMER 等[8]認(rèn)為，該術(shù)式所有并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)后10 d 內(nèi)，主要是疼痛和出血，其中疼痛發(fā)生率為29.0%，發(fā)生于治療后數(shù)小時(shí)至1 周，出血發(fā)生率為9.0%，僅1例需住院輸血治療，并且該治療方法復(fù)發(fā)率低。FUKUDA 等[5]研究中，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療后內(nèi)痔復(fù)發(fā)率為2.0%，分別出現(xiàn)在術(shù)后12 及24個(gè)月。

本研究同樣證實(shí)內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)是一種安全有效的治療方法，該方法無(wú)需麻醉，為治療內(nèi)痔的一種非手術(shù)方法，痛苦小，治療有效率為87.0%，隨訪12個(gè)月無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，僅表現(xiàn)為1例（1.8%）少量出血，12例（22.2%）大便次數(shù)增多，3例（5.6%）肛周疼痛等，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.7%，術(shù)后12個(gè)月隨訪，將疼痛VAS 評(píng)分、出血評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及脫出程度評(píng)分與治療前比較，各個(gè)指標(biāo)均有明顯下降。其中3例出現(xiàn)疼痛，考慮與套扎位置低有關(guān)，因肛門部位的神經(jīng)分布以齒線為界限，齒線以上分布植物神經(jīng)，為手術(shù)無(wú)痛區(qū)，齒線以下為脊神經(jīng)，痛覺(jué)敏感，如套扎位置距齒線太近，患者會(huì)有嚴(yán)重的墜脹及疼痛。因此，在進(jìn)行內(nèi)痔套扎時(shí)，要注意保護(hù)和適當(dāng)遠(yuǎn)離齒線，這樣可以避免疼痛發(fā)生[22-24]。

綜上所述，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)與傳統(tǒng)治療方法相比，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，治療過(guò)程舒適，基本無(wú)痛，治療效果確切，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上可推廣。本研究不足之處在于樣本量較少，隨訪時(shí)間可繼續(xù)延長(zhǎng)。