單孔腹腔鏡術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)

姜愛(ài)麗，張小妍，于靜，李豐玲

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 1.婦科；2.病理科，山東 煙臺(tái) 264100）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoscopic single-site surgery，LESS）相比傳統(tǒng)的三孔或四孔腹腔鏡手術(shù)具有單孔、創(chuàng)口小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是腹部微創(chuàng)技術(shù)飛躍式的發(fā)展。經(jīng)臍LESS 配合加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）更利于患者快速康復(fù)，減少患者住院費(fèi)用[1]。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)并非沒(méi)有疼痛，仍需要采用多模式的治療方法[2-4]。腹腔鏡術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后活動(dòng)、快速康復(fù)的主要因素。因此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究來(lái)明確是否可通過(guò)減輕術(shù)后疼痛來(lái)加速患者快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月-2019年1月在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院婦科住院行經(jīng)臍LESS術(shù)的患者共147例，臍部切口直徑2 cm。納入研究的患者根據(jù)2018年TAKAGI 等[5]的ERAS 應(yīng)用進(jìn)行圍手術(shù)期管理。本研究經(jīng)過(guò)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入研究的患者其本人或家屬均知情同意。將患者隨機(jī)、雙盲分為3組：羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉組（incision local anesthesia，ILA）49例，平均年齡（34.96±9.83）歲；靜脈滴注氟比洛芬鎮(zhèn)痛（intravenous drip Flurbiprofen，IF）組49例，平均年齡（35.02±9.27）歲；對(duì)照組49例，平均年齡（36.10± 9.54）歲。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分：0分為無(wú)疼痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有較強(qiáng)烈的疼痛感，且疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。所有患者手術(shù)前進(jìn)行隨機(jī)分組，3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information among three groups

1.2 方法

ILA組：手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔除氣管插管前給予臍部切口局部浸潤(rùn)注射1%羅哌卡因5 mL（圖1）。IF組：手術(shù)結(jié)束后1 h 靜脈滴注氟比洛芬50 mg，靜脈滴注1 h，每8 h 一次，使用至術(shù)后48 h。對(duì)照組：無(wú)任何術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。所有患者在VAS 評(píng)分達(dá)到3 分以上時(shí)給予追加阿片類藥物鎮(zhèn)痛處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用方差分析，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 1%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉過(guò)程Fig.1 Local infiltration anesthesia with 1% Ropivacaine

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較

觀察至術(shù)后48 h，ILA組和IF組患者VAS 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者與對(duì)照組相比，VAS 疼痛評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后72 h 所有患者VAS 疼痛評(píng)分明顯降低，3組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖2 和表2。

2.2 3組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

圖2 3組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較Fig.2 Comparison of VAS scores after operation among three groups

表2 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

表2 3組患者術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分比較 （分，±s）Table2 Comparison of postoperative VAS among three groups （score，±s）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h ILA組（n = 49） 1.84±1.34 1.41±1.02 0.71±0.50 0.27±0.06 IF組（n = 49） 1.94±1.42 1.33±0.97 0.69±0.55 0.29±0.07對(duì)照組（n = 49） 2.88±1.55 2.35±0.95 1.04±0.64 0.31±0.07 F值三組 7.77 16.47 5.77 0.10 P值三組 0.000 0.000 0.004 0.906 t值ILA組與IF組 0.37 0.41 0.19 0.22 P值ILA組與IF組 0.716 0.685 0.848 0.823 t值IF組與對(duì)照組 3.13 5.28 2.87 0.22 P值IF組與對(duì)照組 0.000 0.000 0.005 0.827 t值ILA組與對(duì)照組 3.55 4.72 2.80 0.44 P值ILA組與對(duì)照組 0.000 0.001 0.006 0.659

表3 3組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table3 Comparison of postoperative indexes among three groups

如表3 所示，ILA組患者術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率為12.24%、對(duì)照組為16.33%，兩組明顯低于IF組（P＜0.05）；而ILA組和對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組和IF組患者的下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P＜0.05），而ILA組與IF組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組住院費(fèi)用為（8 064.32±65.14）元、對(duì)照組患者平均住院費(fèi)用為（8 146.87±65.43）元，兩組住院費(fèi)用明顯 少 于IF組（8 585.18±85.74）元（P＜0.05）。而ILA組患者住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ILA組住 院 時(shí) 間 為（3.71±0.65）d，IF組為（3.90±0.42）d，明顯短于對(duì)照組（4.84± 0.37）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ILA組與IF組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)后采用硬膜外麻醉和患者自控鎮(zhèn)痛（patients controlled analgesia，PCA）來(lái)為患者減輕術(shù)后疼痛。在腹腔鏡手術(shù)后，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛比開(kāi)腹手術(shù)輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛通常不被采用。腹腔鏡手術(shù)中會(huì)經(jīng)歷各種類型的疼痛，如套管針切口疼痛、腹膜刺激、氣腹疼痛等[6]。如果能夠減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛，將會(huì)提高患者的滿意度和舒適度，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

在婦科腹腔鏡手術(shù)中，局部麻醉對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響一直存在爭(zhēng)議。最近，一項(xiàng)關(guān)于局部浸潤(rùn)麻醉的Meta 分析[7]表明，局部浸潤(rùn)麻醉在術(shù)后6 h有效，但在術(shù)后24 h無(wú)效。SHIBUYA 等[8]和CEYHAN 等[9]研究表明，通過(guò)腹腔內(nèi)和直接對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，可以減輕術(shù)后疼痛[8-9]。相反，有幾項(xiàng)研究[10-12]表明，對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉并不能減輕術(shù)后疼痛。在本研究中，經(jīng)臍LESS 后給于臍部切口羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)后效果良好，至術(shù)后48 h 切口疼痛較對(duì)照組明顯減輕；與靜脈滴注氟比洛芬鎮(zhèn)痛方法起到相同的鎮(zhèn)痛效果（VAS 疼痛評(píng)分比較無(wú)差異）。術(shù)后72 h 患者基本康復(fù)，疼痛明顯減輕，3組無(wú)明顯差異，此時(shí)鎮(zhèn)痛作用無(wú)效。最近也有研究[13]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)后向切口腹直肌鞘內(nèi)注射0.25%左布比卡因也能起到有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，該鎮(zhèn)痛方法安全有效。SUGIHARA 等[14]研究結(jié)果也認(rèn)為，局部浸潤(rùn)麻醉可有效地減輕侵襲性腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛的機(jī)制需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明。

本研究通過(guò)術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，IF組患者惡心和嘔吐發(fā)生率、住院費(fèi)用均高于對(duì)照組和ILA組，筆者認(rèn)為，靜脈滴注氟比洛芬麻醉藥物鎮(zhèn)痛會(huì)引起患者惡心、嘔吐等副作用增加，同時(shí)也增加了患者的住院費(fèi)用。相反，ILA組患者的住院費(fèi)用、術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)差異；同時(shí)ILA組患者住院時(shí)間和下床時(shí)間均短于對(duì)照組，對(duì)照組患者下床時(shí)間、排氣時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，應(yīng)用羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉可以加速患者術(shù)后康復(fù)，此方法經(jīng)濟(jì)、安全有效。有臨床研究[15-16]表明，抗炎和炎癥細(xì)胞因子在手術(shù)應(yīng)激后的急性免疫期和炎癥反應(yīng)中起著至關(guān)重要的作用，其中最重要的兩個(gè)因子是白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。PINGCHEN 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯麻醉（transversus abdominis plane，TAP）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，檢測(cè)患者術(shù)后血液內(nèi)IL-6 和TNF-α水平的變化，發(fā)現(xiàn)TAP 術(shù)后鎮(zhèn)痛組IL-6 和TNF-α降低，表明術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)至關(guān)重要。

綜上所述，LESS術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)，此方法經(jīng)濟(jì)、安全、有效，適合臨床推廣應(yīng)用。