宮頸癌化療后骨髓抑制合并新型冠狀肺炎1例

董偉，馮娟，徐珊玲

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 重癥醫(yī)學(xué)科(董偉、徐珊玲); 430200武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院 乳腺科(馮娟)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的急性感染性肺炎，病毒可能是通過S-蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2互相作用的分子機(jī)制來(lái)感染人的呼吸道上皮細(xì)胞[1]，使其具備較強(qiáng)的傳染性，且人群普遍易感，其傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在特定條件下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。自2019年12月在湖北武漢發(fā)現(xiàn)以來(lái)[3]，COVID-19患者在我國(guó)迅速增長(zhǎng)，并在境外多國(guó)確診大量病例，截至2月29日24時(shí)，我國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例79 824例[4]。目前惡性腫瘤合并COVID-19的報(bào)道較少，本文匯報(bào)了1例宮頸癌化療后骨髓抑制合并COVID-19患者診治的全過程，并對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，74歲，因“絕經(jīng)30年，大便困難1月，陰道流血半月”于2020年1月17日入住于武漢大學(xué)人民醫(yī)院。入院查體：體溫36℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血壓 135/85mmHg，外陰已婚老年型，陰道內(nèi)見陳舊性暗紅色血跡，宮頸呈菜花狀，內(nèi)可見豐富異生血管，質(zhì)脆，觸之易出血，陰道前后及兩側(cè)穹隆消失，宮旁有增厚，界限不清，未捫及明顯結(jié)節(jié)感，可觸及直腸外質(zhì)硬病灶，子宮及雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查結(jié)果，彩超：宮頸3.41cm×1.71cm實(shí)性占位，宮頸癌？子宮前壁下段肌層內(nèi)低回聲區(qū)(1.54cm×1.43cm)，宮腔積液。右側(cè)輸尿管上段輕度擴(kuò)張并右腎輕度積水。胸部CT：未見明顯異常(圖1a)。CT尿路造影：雙腎形態(tài)、大小未見異常，雙側(cè)腎盂、輸尿管未見明顯擴(kuò)張，膀胱壁光滑，充盈良好。全腹及盆腔增強(qiáng)MRI：宮頸增大，見不規(guī)則等信號(hào)腫塊，矢狀位截面大小約5.0cm×4.4cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，累及宮頸內(nèi)膜、陰道前穹隆、宮體下段及左側(cè)宮旁結(jié)構(gòu)，陰道下1/3未見受累；子宮后壁見稍短T2信號(hào)結(jié)節(jié)；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常；膀胱壁及直腸壁未見增厚及異常強(qiáng)化；腹膜后及盆腔未見腫大淋巴結(jié)；腹、盆腔未見積液。宮頸活檢：鱗狀細(xì)胞癌。入院診斷：1)宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期；2)子宮肌瘤。

1.2 腫瘤治療

患者為宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期，計(jì)劃予以同步放化療治療，于1月20日行第一周期化療，方案：洛鉑(30mg/m2、d1)+紫杉醇(175 mg/m2、d1)，實(shí)際用藥量為：洛鉑50mg，紫杉醇294mg?；熀蟮?天(1月22日)患者出現(xiàn)乏力、納差，并于化療后第5天(1月25日)查血常規(guī)提示患者出現(xiàn)骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(圖2)，給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子6mg皮下注射一次，化療后第7天(1月27日)血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)降低(圖2)，予以重組人白介素-11 3mg皮下注射一次。

1.3 COVID-19確診及治療

治療后，1月27日患者白細(xì)胞升至正常，但淋巴細(xì)胞數(shù)繼續(xù)下降(圖2)，且患者仍伴有乏力、納差，結(jié)合武漢COVID-19爆發(fā)的情況，不能排除合并COVID-19感染可能，立即按COVID-19院內(nèi)感染防控要求，按疑似患者對(duì)其進(jìn)行單間隔離，對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)教育，確定專人診療和護(hù)理，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)[5]。請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家會(huì)診后行急診胸部CT檢查提示：右下肺外帶見可疑斑片狀磨玻璃影，病毒性肺炎待排(圖1b)，遂按規(guī)定于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，同時(shí)行病毒核酸檢測(cè)，1月28日結(jié)果回示陽(yáng)性，遂確診COVID-19，按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，同時(shí)對(duì)密切接觸患者的醫(yī)務(wù)人員、家屬及同房間病友進(jìn)行隔離觀察[6]，并于1月31日將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院(武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院)治療，轉(zhuǎn)入后予以更昔洛韋、頭孢他啶、蓮花清瘟膠囊治療(表1)，2月1日患者出現(xiàn)高熱38.7℃，2月3日復(fù)查胸部CT提示右下肺病灶增加，并擴(kuò)散至左下肺(圖1c)，停用更昔洛韋，改用利巴韋林抗病毒，并加用人血丙種球蛋白，2月6日停用利巴韋林，改用阿比多爾抗病毒(表1)，2月16日復(fù)查胸部CT提示肺部病灶較前吸收(圖1d)，并且反復(fù)行病毒核酸檢測(cè)(表2)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[2]后于2月24日出院。

圖1 胸部CT變化情況

Figure 1. Changes of Chest CT

a: No obvious abnormality during admission; b: Ground-glass opacity in subpleural of the right lower lung lobe (as indicated by the arrow); c: Ground-glass opacity of the right lower lung lobe extended remarkably and spread to the left lower lung (as indicated by the arrow); d: Right lung lesions were partially absorbed.

圖2 血常規(guī)檢查結(jié)果

Figure 2. Results of Routine Blood Test

WBC: White blood cell; NEU: Neutrophils; LYM: Lymphocytes; PLT: Platelets.

表1 COVID-19藥物使用情況

Table 1. Drugs for COVID-19

DrugUsage and dosageTime(MM/DD/YY)Ganciclovir0.3g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/3/2020Ceftazidime2.0g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/7/2020Ribavirin0.5g, ivgtt, q12h2/3/2020-2/6/2020Arbidol0.2g, po, q12h2/6/2020-2/24/2020Immunoglobu-lin10g, ivgtt, qd2/3/2020-2/7/2020Lianhua Qingwen Jiaonang 1.4g, po, tid2/3/2020-2/24/2020

表2 新型冠狀病毒核糖核酸檢測(cè)結(jié)果

Table 2. RNA Test Results of SARS-CoV-2

Variable1/28/20202/4/20202/12/20202/16/20202/19/20202/20/20202/22/2020Test itemsNTSNTSSputumNTSSputumNTSNTSSputumNTSSputumNCPG of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)ORF1ab of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)

To confirm a positive case, one of the following conditions must be met: 1. Two or more of the three target genes (ORF1ab, N, E) are positive at the same time; 2. The result of ORF1ab is positive in 2 different samples of the same patient. SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2; NCPG: Nucleocapsid protein gene; ORF: Open reading frame; NTS: Nasal and throat swab.

2 討 論

COVID-19患者多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可合并咳嗽、咳痰、乏力、納差、腹瀉等癥狀[7]，發(fā)病早期實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[2]。該患者為治療腫瘤入院，且入院時(shí)僅有輕度淋巴細(xì)胞數(shù)減少，無(wú)其他癥狀，且入院時(shí)胸部CT提示無(wú)明顯異常，故入院時(shí)未考慮感染COVID-19。予以洛鉑聯(lián)合紫杉醇方案化療后出現(xiàn)白細(xì)胞減少、乏力、納差等癥狀，因?yàn)檫@些癥狀是該化療方案的常見副反應(yīng)[8-9]，且患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，所以仍未考慮合并COVID-19。經(jīng)治療后中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，而淋巴細(xì)胞數(shù)繼續(xù)降低時(shí)，主管醫(yī)生考慮到武漢的疫情，不排除患者感染COVID-19的可能，立即安排胸部CT及病毒核酸檢測(cè)，最終確診該患者感染COVID-19。所以疫區(qū)流行病學(xué)史調(diào)查非常重要，結(jié)合具體情況動(dòng)態(tài)隨訪胸部CT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染患者。

在疫情期間，我們需要謹(jǐn)慎對(duì)待腫瘤患者化療后出現(xiàn)的諸如惡心、納差、乏力、發(fā)熱等癥狀，需要與COVID-19進(jìn)行鑒別。少數(shù)COVID-19患者以納差、腹瀉等消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，化療后患者也常出現(xiàn)這類癥狀，需要注意識(shí)別。腫瘤患者化療后發(fā)熱，可能是藥物相關(guān)性發(fā)熱、粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱或者合并上呼吸道感染、甚至肺炎等導(dǎo)致發(fā)熱，這需要臨床醫(yī)生仔細(xì)鑒別。腫瘤合并肺炎的患者，其胸部CT檢查通常表現(xiàn)為一側(cè)肺實(shí)質(zhì)的局灶性滲出病變，多合并有胸腔積液，而COVID-19早期常見CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，胸腔積液少見[10]，兩者可通過典型影像學(xué)表現(xiàn)有所區(qū)分。

該例患者病程中僅發(fā)熱1次，且全程無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，僅有乏力、納差，提示部分COVID-19感染患者臨床癥狀輕微甚至無(wú)癥狀，而肖開虎等[11]報(bào)道的143例確診病例中也有11例(7.7%)患者無(wú)任何癥狀，我們需要對(duì)這部分無(wú)癥狀或癥狀輕微的患者提高警惕。對(duì)每個(gè)疑似患者均應(yīng)進(jìn)行單間隔離，限制人員接觸，安排專門醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行診療和護(hù)理?；颊叽_診后及時(shí)轉(zhuǎn)至具備收治條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，并對(duì)密切接觸患者的醫(yī)務(wù)人員、家屬及同房間病友進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離和觀察，必要時(shí)行病毒核酸檢測(cè)。截至目前該患者密切接觸者中有1名醫(yī)務(wù)人員及患者的兩名家屬核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

由于COVID-19的傳染性強(qiáng)，潛伏期長(zhǎng)，據(jù)報(bào)道最長(zhǎng)可達(dá)24天[12]，在其流行時(shí)期對(duì)癌癥患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊、謹(jǐn)慎而行。對(duì)于宮頸癌患者,放化療是最主要的治療方式[13-14]，在疫情下應(yīng)首選放療，如確有必要進(jìn)行化療，建議化療前需詳細(xì)了解患者的流行病學(xué)史，排除暴露可能，在化療期間如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、納差等癥狀，需結(jié)合當(dāng)?shù)匾咔?，必要時(shí)應(yīng)按疑似病例進(jìn)行處理，做好隔離和防護(hù)，并積極進(jìn)行相應(yīng)確診檢查。SARS-CoV-2核酸檢測(cè)是確診COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在假陰性[15]，所以建議同時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)及胸部CT檢查，提高診斷率，避免漏診，防止疾病的進(jìn)一步傳播，確診后盡早轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。

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doi:10.16016/j.1000-5404.202002097.2020-03-03.