呼吸訓(xùn)練配合中藥封包治療腫瘤合并腦卒中患者吞咽障礙的對(duì)比研究

陳璇君，袁佳，羅秋紅，徐翠英，歐章松

528200 廣東 佛山，廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科(陳璇君、袁佳、羅秋紅、徐翠英) ，腫瘤科(歐章松)

腫瘤和卒中為影響人類健康的兩大主要疾病，近年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤和腦卒中的發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)[1-2]，腫瘤患者較普通人群更易發(fā)生腦卒中，同時(shí)非神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤合并腦血管疾病等神經(jīng)系統(tǒng)損害也越來(lái)越受到大家的重視[3-4]。腦卒中是臨床上常見(jiàn)的一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的疾病，而吞咽障礙則是其主要并發(fā)癥之一[5-6]。有研究顯示：急性腦卒中患者并發(fā)吞咽障礙的發(fā)生率約為22%～65%[7]，有高達(dá)70%～75%的腦卒中患者會(huì)有不同程度的吞咽障礙癥狀出現(xiàn)[8]。腦卒中后吞咽障礙患者，由于下頜、咽喉、食管括約肌等功能受損，食物不能有效的通過(guò)口腔進(jìn)入胃內(nèi)，使得患者吸入性肺炎、呼吸道機(jī)械梗阻、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[9-10]。因此，探討腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙的有效治療方法，改善患者吞咽功能，對(duì)改善患者生存質(zhì)量，降低病死率顯得尤為重要。本研究對(duì)腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙患者采用呼吸訓(xùn)練配合中藥封包的治療方法，取得了較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年12月我院康復(fù)科收治的60例腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理學(xué)確診為惡性腫瘤；2)參照全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦卒中，并經(jīng)頭顱MRI和(或)CT掃描證實(shí)；3)參照全國(guó)第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確伴有吞咽障礙；4)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腦卒中發(fā)病至入院治療時(shí)間超過(guò)7 d；2)合并心肝腎肺等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者以及嚴(yán)重感染者；3)合并有精神疾病或認(rèn)知障礙或智力低下者；4)既往或現(xiàn)患有影響吞咽功能的其他疾病者，包括咽喉功能異常、呼吸道疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合入排標(biāo)準(zhǔn)的60例患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的基線資料具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療+常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括：吞咽電刺激、口部運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)綜合訓(xùn)練、咳嗽反射訓(xùn)練等基礎(chǔ)訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，吞咽手法治療和代償吞咽治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上呼吸訓(xùn)練配合中藥封包治療，具體方法為：1)呼吸訓(xùn)練：a.呼吸操：雙手握拳，有節(jié)奏地緩慢舉起并放下，舉起時(shí)吸氣，放下時(shí)呼氣，或者相反；深吸氣慢呼氣:充分放松肩胛骨，鼻子進(jìn)行深吸氣，縮唇呼氣。b.吹蠟燭、吹氣球、吹哨子、吹泡泡、吹笛等，可加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而來(lái)改善和增強(qiáng)肺功能。c.聲門發(fā)聲訓(xùn)練：囑患者鼻子深吸氣-屏氣-推掌法發(fā) “a”，再發(fā) “u ”或 “e”等元音，每個(gè)音符發(fā)音5～10個(gè)，一組音連續(xù)訓(xùn)練3～5次，也可借助發(fā)聲器，呼吸訓(xùn)練器等工具發(fā)聲。d.腹式呼吸：患者取屈膝臥位，囑患者用鼻吸氣、用嘴呼氣，呼氣結(jié)束時(shí)醫(yī)師的手放于患者上腹部并沿上方膈部方向稍施壓力，再以按狀態(tài)呼氣。2)中藥封包：采用湖南省健緣醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的中醫(yī)封包綜合治療儀對(duì)患者進(jìn)行中藥封包治療，30 min/次，1次/d，療程為15 d。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1. General Data in Two Groups

GroupGender*[n(%)]MaleFemaleAge(x±s,y)Education*[n(%)]Pathogeny*[n(%)]Junior school and belowHigh school and aboveCerebral hemorrhageCerebral infarctionCourse of dis-ease (x±s,d)Observation group17(56.7)13(43.3)67.9±8.423(76.7)7(23.3)9(30.0)21(70.0)21.3±3.8Control group20(66.7)10(33.3)71.4±8.525(83.3)5(16.7)11(36.7)19(63.3)20.3±2.9χ2/t0.635-1.6030.4170.3000.216P0.4260.1140.5190.5840.830

*: Chi-square test was performed.t-test was performed for the rest.

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療前和治療1個(gè)月后分別采用吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、Rosenbek誤吸程度分級(jí)、洼田飲水試驗(yàn)和吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)分評(píng)估患者吸入性肺炎發(fā)生率、誤吸程度分級(jí)以及吞咽功能。

1.3.1 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部出現(xiàn)新的病變或原有病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)展性或浸潤(rùn)性病變，且同時(shí)滿足以下至少2個(gè)臨床體征：1)體溫>38℃；2)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀呈加重趨勢(shì)，伴或不伴胸痛；3)肺部有實(shí)變體征和(或)濕啰音；4)外周血白細(xì)胞水平<4×109/L或>10×109/L。

1.3.2 Rosenbek誤吸程度分級(jí) 按照食物是否進(jìn)入氣道、聲道及是否能被清除分為8個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高說(shuō)明誤吸程度越嚴(yán)重。

1.3.3 洼田飲水試驗(yàn) 患者取端坐位，一次喝下30 mL溫開(kāi)水，對(duì)患者的吞咽所需時(shí)間和嗆咳情況進(jìn)行觀察。分為5級(jí)，1級(jí)：能順利的1次將水咽下，無(wú)嗆咳；2級(jí)：能分2次以上將水咽下，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上將水咽下，有嗆咳；5級(jí)：難以將水全部咽下，頻頻嗆咳。治療1個(gè)月后于治療前比，1)無(wú)效：飲水試驗(yàn)等級(jí)未提高；2)有效：飲水試驗(yàn)等級(jí)提高1級(jí)；3)顯效：飲水試驗(yàn)等級(jí)提高2級(jí)及以上；4)治愈：治療后飲水試驗(yàn)等級(jí)為1級(jí)。治療有效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總?cè)藬?shù)。

1.3.4 VFSS評(píng)分 采用VFSS吞咽困難評(píng)價(jià)量表對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行吞咽困難分級(jí)評(píng)分。主要包括，對(duì)患者的口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)及食管期(0～5分)吞咽表現(xiàn)進(jìn)行量化評(píng)分，總分為10分，得分越高說(shuō)明吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較

治療后，觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組[16.7%(5/30)vs43.3%(13/30)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.079,P=0.024)。

2.2 兩組患者治療前后Rosenbek誤吸程度比較

治療前，觀察組與對(duì)照組Rosenbek誤吸程度分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.033,P=0.994)；治療后，觀察組誤吸程度的改善情況更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后Rosenbek誤吸程度分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

2.3.1 治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 治療前，觀察組與對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.318,P=0.957)；治療后，觀察組分級(jí)改善程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3.2 治療療效比較 觀察組治療總有效率(90.0%)明顯高于對(duì)照組(63.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.963,P=0.015)；觀察組治愈率(73.3%)亦明顯高于對(duì)照組(40.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.787,P=0.009)(表4)。

2.4 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較

治療前，觀察組與對(duì)照組VFSS評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.049,P=0.961)，具有可比性；治療后，兩組患者的VFSS評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，觀察組的VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.511,P<0.001)(表5)。

表2 兩組患者治療前后Rosenbek誤吸程度比較

Table 2. Swallowing Safety in Two Groups before and after Treatment Assessed Using the 8-Point Penetration-Aspiration Scale Developed by Rosenbek

GroupThe 8-point Penetration-Aspiration Scale developed by RosenbekLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5Level 6Level 7Level 8Observation group (n=30) Before treatment3(10.0)4(13.3)4(13.3)4(13.3)4(13.3)5(16.7)3(10.0)3(10.0) After treatment5(16.7)6(20.0)3(10.0)3(10.0)5(16.7)4(13.3)2(6.7)2(6.7)*#Control group (n=30) Before treatment3(10.0)5(16.7)4(13.3)4(13.3)3(10.0)4(13.3)3(10.0)2(6.7) After treatment5(16.7)7(23.3)3(10.0)4(13.3)3(10.0)6(20.0)1(3.3)1(3.3)*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

Table 3. Degree of Swallowing Function in Two Groups before and after Treatment Identified by Watian Water Swallow Test

GroupWatian water swallow testLevel 1Level 2Level 3Level 4Level 5Observation group (n=30) Before treatment0(0.0)4(13.3)12(40.0)10(33.3)4(13.3) After treatment12(40.0)8(26.7)6(20.0)2(6.7)2(6.7)*#Control group (n=30) Before treatment0(0.0)5(16.7)11(36.7)9(30.0)5(16.7) After treatment6(20.0)4(13.3)10(33.3)6(20.0)4(13.3)*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

表4 兩組患者治療療效比較

Table 4. Therapeutic Effects in Two Groups

GroupNumber of cured patientsMarkedly effectiveEffectiveInvalidCure rate(%)Total effective rate (%)Observation group (n=30)2232373.390.0Control group (n=30)12341140.063.3

表5 兩組患者治療前后VFSS評(píng)分比較

Table 5. VFSS swallow scores in Two Groups before and after Treatment

GroupBefore treatment (x±s,score)After treatment (x±s,score)Observation group (n=30)3.68±1.528.11±2.13*#Control group (n=30)3.70±1.635.77±1.88*

*: Before treatmentvsafter treatment,P<0.05;#: Observation groupvscontrol group (after treatment),P<0.05.

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙是由于腦卒中引發(fā)的吞咽相關(guān)肌肉的中樞性神經(jīng)或周圍性神經(jīng)通路的損害，導(dǎo)致吞咽肌力量下降或無(wú)力或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，口腔或咽部的壓力不夠，食物從口腔推送至咽部及食管困難，以及舌骨及喉上抬不充分、上抬幅度不夠等原因相關(guān)[11-12]。腫瘤合并腦卒中后吞咽困難患者，在吞咽時(shí)極易引起嗆咳、呼吸道機(jī)械梗阻、誤吸等嚴(yán)重后果，增加吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。有研究顯示[14]，呼吸功能的改善有助于吞咽功能的改善，本研究采用呼吸功能訓(xùn)練配合中藥封包的治療方法，探討腫瘤合并腦卒中后吞咽障礙的有效治療方法，為改善腫瘤合并腦卒中吞咽困難患者吞咽功能，改善患者生存質(zhì)量，提供相關(guān)參考。

呼吸訓(xùn)練是通過(guò)呼吸操、吹氣訓(xùn)練、聲門發(fā)聲訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練等方法以提高呼吸控制能力來(lái)強(qiáng)化腹肌、增強(qiáng)呼吸肌力，改善食管下段括約肌、胃平滑肌無(wú)力，從而達(dá)到改善吞咽功能。中藥封包敷貼以透皮給藥方式，避免了內(nèi)服湯藥過(guò)苦或針灸所致疼痛等原因造成的患者治療依從性差，可提高中藥治療的效果，起到祛風(fēng)養(yǎng)血、活血化瘀等作用。本組資料中我們對(duì)觀察組患者進(jìn)行了呼吸訓(xùn)練配合中醫(yī)封包治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(16.7%vs43.3%)，這與既往研究結(jié)果相同[15-16]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組誤吸程度的改善情況更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后Rosenbek誤吸程度分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)呼吸功能訓(xùn)練配合中藥封包治療有助于改善患者的誤吸程度，使誤吸高級(jí)別的患者例數(shù)減少，尤其是最高等級(jí)第8級(jí)別患者的改善效果最為明顯。兩組患者治療后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)評(píng)價(jià)比較，發(fā)現(xiàn)觀察組分級(jí)改善程度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者治療后的總有效率和治愈率均明顯高于對(duì)照組。同時(shí)采用吞咽困難的評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”VFSS評(píng)分[17]進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后，兩組患者的VFSS評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，觀察組的VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組[(8.11±2.13)vs(5.77±1.88)]。說(shuō)明觀察組患者的吞咽功能得到了顯著的改善[18-19]。

綜上所述，采用呼吸訓(xùn)練配合中藥封包治療腫瘤合并腦卒中后吞咽困難患者，臨床療效顯著，可有效促進(jìn)吞咽困難患者的早期康復(fù)，但仍存在樣本量較小、檢驗(yàn)效能不足等問(wèn)題，具體機(jī)制還有待深入研究和臨床驗(yàn)證后加以臨床推廣。

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