住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)影像科的教學(xué)方法探索

陳宇辰 殷信道

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)影像科作為一門獨(dú)立學(xué)科承擔(dān)著對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化的影像培訓(xùn)工作，我院醫(yī)學(xué)影像科近幾年應(yīng)用多種教學(xué)新方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。分層教學(xué)有助于適應(yīng)影像專業(yè)及非影像專業(yè)不同層次學(xué)習(xí)需求;PBL教學(xué)及CBL教學(xué)方法有利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性及提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力;導(dǎo)師制的教學(xué)模式使個(gè)體化教學(xué)成為可能;視頻和微課教學(xué)是技術(shù)層面上的輔助教學(xué);量化評(píng)分與動(dòng)態(tài)監(jiān)督保證培訓(xùn)的良好效果;人工智能輔助教學(xué)可以為不同專業(yè)、不同層次的規(guī)培醫(yī)師提供個(gè)性化的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);醫(yī)學(xué)影像科;教學(xué)方法

中圖分類號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2020）14-0266-04

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的必要措施[1]。醫(yī)學(xué)影像科承擔(dān)著住院醫(yī)師影像診斷技能規(guī)范化培訓(xùn)部分。影像學(xué)涉及全身各系統(tǒng)，隨著影像技術(shù)日新月異，每個(gè)系統(tǒng)的影像診斷分支也越來越細(xì)。不同專業(yè)的年輕住院醫(yī)師，均需要不斷更新和提高臨床及影像診斷技能。我院醫(yī)學(xué)影像科作為國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)培基地，近年來應(yīng)用多種教學(xué)方法在規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，文章將以南京市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科為例，針對(duì)影像規(guī)培醫(yī)師的不同教學(xué)方法進(jìn)行探討總結(jié)。

一、分層教學(xué)

目前，在醫(yī)學(xué)影像科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來自醫(yī)學(xué)影像、內(nèi)外婦兒等臨床各個(gè)專業(yè)，由于各個(gè)學(xué)員專業(yè)特征、輪轉(zhuǎn)時(shí)間的差異，每個(gè)學(xué)員掌握的影像學(xué)專業(yè)知識(shí)程度不同，很難有統(tǒng)一的培養(yǎng)方法以適應(yīng)其需要，大大增加了規(guī)范化培訓(xùn)的難度[2]。因此，本科室針對(duì)不同專業(yè)、不同層次住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)制訂了詳細(xì)的分層培訓(xùn)方案與實(shí)施細(xì)則。

1.影像專業(yè)規(guī)培生。針對(duì)有影像專業(yè)背景的規(guī)培生，本科室要求其堅(jiān)持參加每日早晨疑難病例讀片，并積極發(fā)言，參與討論，逐步建立臨床及影像診斷思維。每周的疑難病例讀片分為周一的系統(tǒng)性影像—病理對(duì)照回顧讀片和周二至周五的日常疑難病例分析。系統(tǒng)性影像—病理對(duì)照回顧根據(jù)不同系統(tǒng)或病種選擇3—5個(gè)病例，病例一般為常見疾病的不典型表現(xiàn)或容易誤診的不典型病例。通過學(xué)員的分析和總結(jié)，對(duì)不典型病例的影像表現(xiàn)抽絲剝繭，層層深入分析，培養(yǎng)影像診斷邏輯思維。日常疑難病例分析則為解決近幾日工作中的各類難以明確診斷的疑難病例，通常包括CT和MR病例。通常由規(guī)培醫(yī)師陳述病史，詳細(xì)描述分析影像表現(xiàn)，基于常規(guī)的診斷思路，提出可能的影像診斷和鑒別診斷。其他規(guī)培醫(yī)師根據(jù)不同意見發(fā)表各自觀點(diǎn)，最后由3位具備高級(jí)職稱的主任或副主任醫(yī)師發(fā)表意見和見解，并進(jìn)行影像及臨床思維指導(dǎo)，這是典型的三級(jí)讀片病例分析模式。每周五中午由副主任醫(yī)師以上高級(jí)職稱人員進(jìn)行專業(yè)講座，內(nèi)容主要涉及各亞專科的影像診斷、影像新技術(shù)新進(jìn)展及相關(guān)疾病診治的科研進(jìn)展等，內(nèi)容和難度主要適應(yīng)不同層次規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的需要，深入淺出。

2.非影像專業(yè)規(guī)培生。大多數(shù)臨床專業(yè)規(guī)培生醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱，輪轉(zhuǎn)放射科時(shí)間大多僅為短短的一個(gè)月，自主學(xué)習(xí)的積極性不高，且放射科帶教老師日常工作繁重，缺乏充足的時(shí)間對(duì)這類規(guī)培學(xué)員進(jìn)行悉心培養(yǎng)。因此非影像專業(yè)規(guī)培生在放射科培訓(xùn)效果普遍不太理想。針對(duì)此種情況，我們采取了每周一上午由科室主治醫(yī)師進(jìn)行授課，周期為1年，講課內(nèi)容著重于臨床基本功的培養(yǎng)，傳授影像基礎(chǔ)知識(shí)，以不斷夯實(shí)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論水平，并通過臨床讀片及書寫報(bào)告逐漸提高實(shí)際工作能力。對(duì)于非影像專業(yè)的規(guī)培生，我們重點(diǎn)教授各種影像檢查流程及其在各個(gè)系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用與選擇原則，尤其強(qiáng)調(diào)各種影像檢查方法的選擇原則以及危急值的處理流程。

二、PACS教學(xué)

PACS系統(tǒng)（Picture Arching and Communication System，PACS）是圖像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)，為帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師的工作和學(xué)習(xí)提供了極大的便利，越來越受到廣泛的應(yīng)用[3]。帶教醫(yī)師對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核后，住院醫(yī)師可以在PACS系統(tǒng)上看到審核后的正確報(bào)告，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)修改痕跡，查看報(bào)告的錯(cuò)誤之處，有助于日后避免同類錯(cuò)誤的出現(xiàn)。同時(shí)我院PACS系統(tǒng)還可以與超聲科、核醫(yī)學(xué)科、病理科以及其他臨床科室如介入科、冠脈造影等聯(lián)網(wǎng)，住院醫(yī)師可以對(duì)初診的病例進(jìn)行病理對(duì)照，提高診斷的精準(zhǔn)性。同時(shí)，住院醫(yī)師可以對(duì)PACS系統(tǒng)中的病例進(jìn)行標(biāo)記，確定重點(diǎn)隨訪病例以便于跟蹤觀察。

與此同時(shí)，PACS系統(tǒng)也把帶教醫(yī)師的工作從繁重的講解和手工修改報(bào)告中解放出來，每位帶教教師僅需要在PACS系統(tǒng)中對(duì)住院醫(yī)師提交的報(bào)告進(jìn)行審核和錯(cuò)誤修改就可以達(dá)到教學(xué)的目的。同時(shí)，帶教醫(yī)師可以在PACS系統(tǒng)中進(jìn)行圖像的三維重建、血管重建和仿真內(nèi)鏡等處理工作，把病變的性質(zhì)、侵犯范圍和有無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)完整顯示出來，有利于加深住院醫(yī)師的理解和掌握。

三、PBL教學(xué)與CBL教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)教學(xué)模式（Case-Based Learning，CBL）已成為當(dāng)前頗具影響力的教學(xué)模式[4]。我們引入醫(yī)學(xué)影像科規(guī)范化培訓(xùn)可以增強(qiáng)住院醫(yī)師的理論基礎(chǔ)和聯(lián)系實(shí)際的能力，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)影像學(xué)表現(xiàn)的同時(shí)將臨床多學(xué)科融會(huì)貫通。PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，以小組討論為學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)員自己提出問題、分析問題并解決問題的能力。而CBL教學(xué)法是以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，教師根據(jù)授課目的選擇或設(shè)計(jì)案例，以學(xué)生為主體，教師加以引導(dǎo)和分析，從而強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶，提高學(xué)生分析、解決問題的能力。因兩者具有良好的教學(xué)效果，在國(guó)外一直是廣泛流行的教學(xué)方法。

醫(yī)學(xué)影像科工作的特點(diǎn)適合于PBL教學(xué)法，任何一份影像報(bào)告的發(fā)出均需要結(jié)合內(nèi)外婦兒、病理科、檢驗(yàn)科等相關(guān)知識(shí)。放射科住院醫(yī)師需要有較高的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)及理論聯(lián)系實(shí)際的能力，學(xué)習(xí)態(tài)度的轉(zhuǎn)變才能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并探尋解決問題的辦法。而帶教教師則需要轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)調(diào)查、分析及強(qiáng)有力的方向引導(dǎo)及信息支持能力，根據(jù)不同層次的住院醫(yī)師知識(shí)水平和心理特征，模擬設(shè)計(jì)有思考價(jià)值的問題。而CBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的應(yīng)用是從實(shí)際的典型病例出發(fā)，將學(xué)生帶入特定的情境中，通過病例資料中的影像特征聯(lián)系已有的理論知識(shí)對(duì)疾病做出診斷，與傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比，其更有利于提升住院醫(yī)師理論結(jié)合實(shí)際的能力，從而更好地提高學(xué)員分析、解決問題的能力。

四、導(dǎo)師制的教學(xué)模式

導(dǎo)師責(zé)任制在一對(duì)一的教學(xué)模式下，可以提高規(guī)培醫(yī)師在醫(yī)院的歸屬感，保證教學(xué)的良好實(shí)施。醫(yī)學(xué)影像規(guī)培的特點(diǎn)是知識(shí)范圍廣，更新?lián)Q代快，規(guī)培醫(yī)師不僅需要在教師的指導(dǎo)下，掌握最新的影像基礎(chǔ)知識(shí)，更應(yīng)適應(yīng)發(fā)展的需要，掌握自學(xué)的能力。目前，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，檢查技術(shù)快速發(fā)展，在規(guī)培三年中，不僅需要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像各系統(tǒng)的基本征象以及常見疾病，更應(yīng)時(shí)刻關(guān)注最新影像設(shè)備及技術(shù)的前沿發(fā)展，不斷更新拓寬自己的知識(shí)面。

導(dǎo)師責(zé)任制一方面有利于規(guī)培醫(yī)師盡快適應(yīng)臨床工作環(huán)境，從而減輕學(xué)習(xí)、工作、生活等方面帶來的心理壓力;另一方面對(duì)導(dǎo)師也提出了更高的要求，有益于增加導(dǎo)師的責(zé)任感和使命感。導(dǎo)師的工作、學(xué)習(xí)習(xí)慣和態(tài)度可以潛移默化地影響規(guī)培醫(yī)師，指導(dǎo)學(xué)生的同時(shí)可以促進(jìn)導(dǎo)師繼續(xù)鉆研理論知識(shí)，提高技術(shù)與學(xué)術(shù)水平[5]。

五、視頻教學(xué)

教學(xué)視頻及電子教材的制作均需要圍繞醫(yī)學(xué)影像科規(guī)培生的教材，由于影像專業(yè)的特殊性，所有的規(guī)培生到影像科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)均需要掌握最基本的影像讀片技能，而根據(jù)住培手冊(cè)上的要求，不同專業(yè)的規(guī)培學(xué)員又對(duì)他們需要掌握的本專業(yè)病種的影像學(xué)表現(xiàn)有不同的具體要求，再加上影像科日常工作本身就需要面對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)，各個(gè)不同的病種，這就對(duì)規(guī)培帶教課程的內(nèi)容設(shè)置提出了新的挑戰(zhàn)，也急需設(shè)計(jì)與錄制全身各大系統(tǒng)的專業(yè)教學(xué)視頻，這是其他專業(yè)所不具備的。這些教學(xué)設(shè)計(jì)和視頻錄制需要按住培手冊(cè)上的大綱要求，從影像基礎(chǔ)解剖到各大系統(tǒng)的正常X線、CT、MRI影像表現(xiàn)，到不同住培階段需要掌握的病種的X線、CT、MRI影像表現(xiàn)，再到罕見少見病的影像表現(xiàn)等來錄制教學(xué)視頻，都需要前期大量人力、物力與財(cái)力的投入。設(shè)計(jì)錄制的視頻將極大豐富醫(yī)學(xué)教學(xué)資源的儲(chǔ)備[6]。

六、微課教學(xué)

微課作為一種新型的教學(xué)模式現(xiàn)如今逐漸被大家關(guān)注。微課是根據(jù)實(shí)踐教學(xué)要求，以教學(xué)視頻為主要載體，反映教師在課堂教學(xué)過程中針對(duì)某個(gè)知識(shí)點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)而開展的教與學(xué)活動(dòng)的各種教學(xué)資源的有機(jī)組合[7]。微課是在線視頻與翻轉(zhuǎn)課堂的共同體，具有自由性、直觀性和動(dòng)態(tài)性的特點(diǎn)。微課的教學(xué)定位是教育技術(shù)層面上的教學(xué)輔助，是傳統(tǒng)課堂教育教學(xué)過程中有關(guān)知識(shí)點(diǎn)的補(bǔ)充，因此微課非常適合在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中成為一種方便、高效的補(bǔ)充方法。醫(yī)學(xué)影像科微課內(nèi)容主要包括常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、影像診斷及鑒別診斷等，我科針對(duì)在醫(yī)學(xué)影像科規(guī)培的醫(yī)師、主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生定期錄制影像學(xué)微課，在醫(yī)院及影像學(xué)科微信公眾號(hào)發(fā)布，通過微課進(jìn)行規(guī)培醫(yī)師的讀片系統(tǒng)性訓(xùn)練，保證把有價(jià)值的學(xué)習(xí)資源準(zhǔn)確、及時(shí)地送達(dá)每個(gè)人的手中。然而，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，微課教學(xué)完全依賴網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行溝通，弱化了帶教教師與規(guī)培醫(yī)師之間面對(duì)面的溝通和交流，很難全面提高住院醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量。因此，微課教學(xué)目前只能作為規(guī)培教學(xué)的一種輔助手段[8]。

七、量化評(píng)分與動(dòng)態(tài)監(jiān)督

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心問題就是培訓(xùn)基地或輪轉(zhuǎn)科室必須保障每位學(xué)員在規(guī)定的時(shí)間、規(guī)定的地點(diǎn)完成規(guī)定的培訓(xùn)任務(wù)。醫(yī)學(xué)影像科針對(duì)每位參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和量化評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過程中存在的問題并進(jìn)行改進(jìn)，真正把培訓(xùn)工作落到實(shí)處。輪轉(zhuǎn)考核一般包括日常考核與出科考核，培訓(xùn)時(shí)間超過3個(gè)月的還要進(jìn)行階段性考核。日常考核主要包括日?？记冢ò磿r(shí)上下班、按時(shí)參加教學(xué)活動(dòng)、嚴(yán)格履行請(qǐng)假制度等）、日常工作完成情況（完成規(guī)定病種影像報(bào)告工作量、陽(yáng)性率、影像報(bào)告質(zhì)量等）、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手機(jī)客戶端填寫情況以及帶教老師綜合評(píng)價(jià)等。日?？己瞬缓细竦牟坏蒙暾?qǐng)出科考核，必須重新輪轉(zhuǎn)。出科考試由影像科住培教育工作組負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，一般包括理論筆試、影像病例讀片、影像報(bào)告書寫三部分。理論筆試和影像病例讀片均從題庫(kù)里隨機(jī)抽取，讀片過程中的診斷思維以口述形式進(jìn)行[9]。出科考核未能達(dá)到相關(guān)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃要求的，允許在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)考一次。補(bǔ)考仍不合格，必須重新輪轉(zhuǎn)。日?？己伺c出科考試成績(jī)之和為最后的總成績(jī)，相應(yīng)的文檔與評(píng)分記錄在案，并實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。出科之前，住院醫(yī)師與帶教教師進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互評(píng)。影像科住培教育工作組認(rèn)真分析雙方的反饋與建議，并提出改進(jìn)意見，積極做到有效溝通與交流，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

八、人工智能輔助教學(xué)

人工智能（Artificial Intelligence，AI）是研究及開發(fā)用于模擬、延伸和擴(kuò)展人的智能的理論、方法、技術(shù)及應(yīng)用系統(tǒng)的一門新興科學(xué)[10]。其主要目標(biāo)是使機(jī)器能夠勝任一些通常需要人類智能才能完成的復(fù)雜工作。對(duì)于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，人工智能有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過計(jì)算機(jī)可以識(shí)別各種各樣的影像學(xué)圖像，把圖像拆分成計(jì)算機(jī)可讀的小片段，進(jìn)行全信息的匯總，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)圖像關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行提取和分析，實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互，極大提高了影像診斷效率與準(zhǔn)確性。我科目前肺結(jié)節(jié)識(shí)別、乳腺結(jié)節(jié)識(shí)別、冠狀動(dòng)脈模型重建等技術(shù)均已開展人工智能輔助診斷。

人工智能輔助教學(xué)可以為不同專業(yè)、不同層次的規(guī)培醫(yī)師提供個(gè)體化的教學(xué)模式。針對(duì)醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的不同要求，許多新入科規(guī)培生，包括一些非影像學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師，在醫(yī)學(xué)影像科的短短幾周時(shí)間內(nèi)，需要掌握許多基本臨床技能和專業(yè)知識(shí)。一部分優(yōu)秀學(xué)員會(huì)做好知識(shí)儲(chǔ)備和拓展等預(yù)習(xí)工作，但絕大多數(shù)學(xué)員的知識(shí)面僅限于本科教學(xué)中的基礎(chǔ)課和專業(yè)課內(nèi)容，完全不能適應(yīng)這種高度專業(yè)的規(guī)培輪轉(zhuǎn)方式，有些非影像專業(yè)學(xué)員可能剛剛對(duì)醫(yī)學(xué)影像有點(diǎn)感覺，就已經(jīng)要離開本科室了。而應(yīng)用人工智能輔助教學(xué)可以省略很多技術(shù)性強(qiáng)的重復(fù)工作，精確、快速地完成病灶的識(shí)別與定性，直接將影像科醫(yī)生需要的圖像和結(jié)構(gòu)化報(bào)告信息展示出來。規(guī)培醫(yī)師可以根據(jù)自己的需求進(jìn)行針對(duì)性的影像診斷學(xué)習(xí)以及掌握?qǐng)D像后處理方式。人工智能的應(yīng)用加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)影像與臨床實(shí)際應(yīng)用的聯(lián)系，使參加規(guī)培的不同專業(yè)住院醫(yī)師各得其所。人工智能以實(shí)現(xiàn)后處理流程全覆蓋、診斷全自動(dòng)以及產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，極大地簡(jiǎn)便和優(yōu)化了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)過程，為今后逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療模式奠定了技術(shù)基礎(chǔ)[11]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用分層教學(xué)、PACS教學(xué)、PBL教學(xué)、導(dǎo)師制教學(xué)、微課視頻教學(xué)以及人工智能輔助教學(xué)等多種教學(xué)方法，能夠明顯改善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，顯著提高規(guī)培學(xué)員的實(shí)際操作、自主學(xué)習(xí)以及團(tuán)隊(duì)合作能力，為規(guī)培后的臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)，具有良好的應(yīng)用前景。然而，醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍存在很多問題與挑戰(zhàn)，在今后的實(shí)踐中，我們尚需進(jìn)一步積極探索新的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和方法，以取得更好的教學(xué)效果。

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Abstract：Standardized resident training is an important part of medical students' education after graduation.As an independent subject，our medical imaging department undertakes standardized medical imaging training for residents.In recent years，we have applied many novel teaching methods for standardized resident training.Hierarchical teaching helps to meet the different levels of learning needs for imaging and non-imaging majors，PBL and CBL teaching methods help to mobilize the enthusiasm of students and improve the ability of integrating theory with practice，tutorial teaching mode makes individualized teaching possible，video and micro-teaching are assistant teaching at technical level，quantitative scoring and dynamic supervision ensure the good quality of training，AI-assisted teaching can provide individualized teaching mode for residents with different majors and levels.

Key words：standardized residents training;medical imaging;teaching method