探索基于OSCE的漸進(jìn)式出科考核方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)管理中的應(yīng)用

常德 張旭毅

[摘 要] 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)具有臨床基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維和技能的醫(yī)師，如何評(píng)估和檢測(cè)培養(yǎng)的人才是否掌握相關(guān)的知識(shí)和技能尤為重要。出科考核是加強(qiáng)臨床教管理、監(jiān)控臨床教學(xué)質(zhì)量的重要方法。該文基于OSCE模式對(duì)醫(yī)學(xué)生出科考核方式進(jìn)行改良，以期客觀公正反映學(xué)生的能力，以考促學(xué)和以考促教，從而實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[關(guān)鍵詞] 出科考核;OSCE;教學(xué)管理

[作者簡(jiǎn)介] 常 德（1984—），男，安徽安慶人，醫(yī)學(xué)博士，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事肺部疾病的分子病理機(jī)制及防治研究（通訊作者）;張旭毅（1985—），男，湖北當(dāng)陽(yáng)人，醫(yī)學(xué)碩士，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心主治醫(yī)師，主要從事災(zāi)害救援、醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)教育研究。

[中圖分類號(hào)] R192.3 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）17-0129-02 ? ?[收稿日期] 2019-11-18

臨床醫(yī)學(xué)的主要目標(biāo)是保障人類健康，是一種預(yù)防、診斷和治療疾病的科學(xué)理論體系和具體實(shí)踐活動(dòng)，需要直接面對(duì)疾病、病人，對(duì)患者直接實(shí)施診斷和治療，其集理論性與實(shí)踐性于一身[1]。醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要傳承，培養(yǎng)具有德藝雙馨的醫(yī)務(wù)人員是臨床教學(xué)的重要目標(biāo)。而如何去培養(yǎng)具有高水平、發(fā)展?jié)摿Υ蟮尼t(yī)學(xué)人才，既具有堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)，又具備過(guò)硬的實(shí)踐水平，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中不可忽視的一個(gè)重要問(wèn)題。培養(yǎng)的方式和方法多種多樣，其中如何衡量培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。出科考核是加強(qiáng)臨床教管理、監(jiān)控臨床教學(xué)質(zhì)量的重要方法，包括綜合考評(píng)和臨床能力考核，檢測(cè)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)和技能的能力，考核不是目的，只是一種促進(jìn)學(xué)習(xí)的手段，實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)[2]。漸進(jìn)式出科考核方法從“階梯式考核”思維出發(fā)，對(duì)經(jīng)典的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）模式進(jìn)行了改良[3]，減少考站數(shù)量，縮短考試時(shí)間，降低人力物力消耗，通過(guò)不同的考題漸進(jìn)式衡量考生的實(shí)際臨床能力。本文就基于OSCE的漸進(jìn)式出科考核方法相關(guān)要素應(yīng)用于臨床教學(xué)中的方法進(jìn)行總結(jié)和討論。

一、出科考核是評(píng)估醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果和實(shí)際水平的重要手段

出科考核是對(duì)醫(yī)學(xué)生在相關(guān)科室的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)估的一個(gè)重要過(guò)程，考核目的是檢驗(yàn)學(xué)生在相應(yīng)科室學(xué)習(xí)階段對(duì)所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的掌握情況，判斷其能否順利進(jìn)行下一個(gè)科室和下一階段的學(xué)習(xí)，在已完成學(xué)習(xí)的科室中還存在什么問(wèn)題，如何幫助學(xué)生解決這些問(wèn)題。由于出科考核與教學(xué)內(nèi)容的特殊關(guān)系，決定了考核是為教學(xué)服務(wù)的，為醫(yī)學(xué)生掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和過(guò)硬的臨床技能服務(wù)，有利于學(xué)生在考核中成長(zhǎng)，兩者相輔相成，密不可分，需要有機(jī)結(jié)合起來(lái)才能達(dá)到理想的效果[4]。出科考核命題與教學(xué)內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合可以讓考核為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)服務(wù)，使出科考核成為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)原則，臨床教學(xué)為考核服務(wù)則可以提升學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的積極性。

二、建立科學(xué)的出科考核體系

在臨床科室學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，不僅需要具備理論基礎(chǔ)知識(shí)，而且還要掌握基本的技能操作和臨床思維能力，因此，在設(shè)置出科考核內(nèi)容時(shí)，需要涵蓋不同的方面，既包括理論基礎(chǔ)，還包括臨床操作、病史采集、體格檢查和臨床分析等方面[5]。到科室學(xué)習(xí)的考生層次不同，從實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生到研究生和規(guī)培生，很難通過(guò)一套或幾套試題、幾項(xiàng)臨床操作來(lái)檢查他們應(yīng)具備的水平，因此，設(shè)立不同等級(jí)、不同難度、不同層次的考題很有必要，例如可以設(shè)計(jì)A、B、C、D、E等不同級(jí)別的考試?？己说臅r(shí)候，從低到高，由易到難，逐步、逐級(jí)考核（從A到E難度逐漸加大）。每個(gè)等級(jí)可包括不同類型，如基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的理論考試、相關(guān)科室需要掌握的臨床技能操作、病史采集和分析等，除此之外，還需要綜合考量綜合考評(píng)，如政治思想、學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤率、接診的病例數(shù)量和相關(guān)技能操作的工作量。

OSCE，全稱是Objective Structured Clinical Examination的縮寫(xiě)，即客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，是目前國(guó)際上一種較為流行的臨床能力考核，主要對(duì)象是臨床醫(yī)學(xué)生、低年醫(yī)生。該方法并不是某一種具體的考核方法，實(shí)際上只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法[6]。通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景提前設(shè)計(jì)一系列事先設(shè)計(jì)的實(shí)踐測(cè)試，包括臨床資料的采集、文件檢索、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)化病人等。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于每個(gè)考生的教育背景、專業(yè)、未來(lái)從業(yè)方法等多方面的差異，很難通過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的試題進(jìn)行考核，需結(jié)合每位學(xué)員的特點(diǎn)開(kāi)展，需要一種方法能衡量不同層次考生的臨床能力。同時(shí)，經(jīng)典的OSCE一般由十幾個(gè)考站組成，對(duì)考生臨床能力的各個(gè)方面進(jìn)行全面考查，因而其前期準(zhǔn)備工作非常煩瑣，人力、物力、財(cái)力消耗巨大，考試時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)行成本高，比較適合在較小范圍內(nèi)開(kāi)展。因此，基于OSCE的模式，設(shè)計(jì)漸進(jìn)式出科考核方法更具有可行性和實(shí)用性。

三、規(guī)范評(píng)審機(jī)制和考生成績(jī)分析系統(tǒng)

基于OSCE的漸進(jìn)式出科考核方法的落實(shí)和實(shí)施，依賴于最終的評(píng)審和成績(jī)分析方法?？己朔譃椴煌?jí)別，每個(gè)級(jí)別有包括綜合評(píng)審和臨床考核。為了實(shí)現(xiàn)出科考核的公平、公正、客觀，出科考核要有詳細(xì)的考核規(guī)定和記錄材料，而且實(shí)行教考分離，即考核的老師和帶教老師不同?；贠SCE的漸進(jìn)式出科考核方法中，綜合評(píng)估可由科教管理部門(mén)和科室制定管理教學(xué)的秘書(shū)共同完成，所占比例在最終成績(jī)中相對(duì)固定小于20%，而臨床考核則需要相應(yīng)專業(yè)的?？评蠋熯M(jìn)行，至少有3名以上的中級(jí)以上職稱評(píng)審考官，其中高級(jí)職稱不得少于1名。A、B、C、D、E每個(gè)級(jí)別考試獨(dú)立進(jìn)行，通過(guò)上一級(jí)考試后進(jìn)行下一級(jí)考試，不同層次的醫(yī)學(xué)生考試要求達(dá)到的層次不同。此外，考試完成后，要對(duì)考生的成績(jī)進(jìn)行個(gè)性化系統(tǒng)分析和評(píng)價(jià)，找出問(wèn)題所在和薄弱環(huán)節(jié)，告知考生以加強(qiáng)對(duì)相應(yīng)知識(shí)和技能的訓(xùn)練，對(duì)不能通過(guò)考試的考生需要重新回科學(xué)習(xí)，不得進(jìn)入下一個(gè)階段，指導(dǎo)本階段的學(xué)習(xí)達(dá)到要求。

四、建立出科考核方法的反饋機(jī)制

出科考核方法反饋的建立有利于及時(shí)了解考核方法是否合理、保證考核的客觀合理性從而保證教育質(zhì)量具有重要意義[7]。任何事物的發(fā)展都是一個(gè)螺旋式上升的過(guò)程，需要不斷修正和完善，出科考核方法的建立也是。讓參加考核的學(xué)生、帶教老師和評(píng)審考試分別對(duì)考核方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)學(xué)生出科前后通過(guò)組織開(kāi)展座談會(huì)，無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)考核系統(tǒng)，對(duì)有欠缺的地方進(jìn)行改良。這種出科考核方法的反饋機(jī)制可以讓臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中的問(wèn)題，堅(jiān)持規(guī)范管理、不斷改進(jìn)，最終建立最優(yōu)化的出科考核方法，不僅能夠有利于帶教老師在平時(shí)教學(xué)工作中調(diào)整教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，而且有利于幫助學(xué)生掌握應(yīng)具備的理論知識(shí)、技能操作和臨床思維能力。

總之，在醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)過(guò)程中，出科考核是評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)?？浦R(shí)掌握的一種重要的手段[4]。由于每個(gè)考生的教育背景、專業(yè)、未來(lái)從業(yè)方法等多方面的差異，很難通過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的試題進(jìn)行考核。基于OSCE的漸進(jìn)式出科考核方法具有其先進(jìn)性和科學(xué)性，從“階梯式考核”思維出發(fā)，對(duì)經(jīng)典的OSCE模式進(jìn)行了改良，減少考站數(shù)量，縮短考試時(shí)間，降低人力物力消耗，通過(guò)不同的考題漸進(jìn)式衡量考生的實(shí)際臨床能力，在此過(guò)程中進(jìn)行規(guī)范考核、合理評(píng)審、成績(jī)分析和及時(shí)反饋，不斷建立出最適合醫(yī)學(xué)生的出科考核方法。相信學(xué)生、帶教老師、評(píng)審老師和教學(xué)管理部門(mén)的不斷努力，以考核為突破口，促進(jìn)臨床教學(xué)工作，從而實(shí)現(xiàn)高水平的教學(xué)和培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)

[1]吳秋方，吳玲，吳莉.對(duì)醫(yī)學(xué)貫徹可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的認(rèn)識(shí)[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志（北京），2005，6（12）：106-108.

[2]余情，鄭玉英，王葆青，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中出科考核的實(shí)踐與思考[D].2011.

[3]周燕紅，王瑤芬，高卉.OSCE在臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中的應(yīng)用體會(huì)[D].2009.

[4]張介卿，張雅潔，劉義海，等.提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)出科考核質(zhì)量的探索[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，2：3.

[5]謝肇，趙永亮，陳自強(qiáng)，等.構(gòu)建“教，學(xué)，督，管”四位一體臨床教學(xué)模式[D].2008.

[6]孫穎，張劍鵬，趙媛，等.結(jié)合OSCE客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核實(shí)施提高臨床教師實(shí)踐教學(xué)能力的思考[J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，1.

[7]劉芙蓉，耿金玲，王明生，等.臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生實(shí)習(xí)出科考核方法研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012（09）：142-143.

Abstract：The objective of clinical teaching is to train physicians with basic clinical knowledge，clinical thinking and skills.It is very important to evaluate whether the trained students have relevant knowledge and skills.Examination is an useful method ?to strengthen clinical teaching management and evaluate clinical teaching quality.Based on OSCE model，here we improves the way of examination for medical students to reflect their ability objectively and impartially，promote learning by examination and teaching by examination，and cultivate high-quality doctors.

Key words：Examination;OSCE;Teaching Management