吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管對腦卒中氣管切開患者吞咽功能康復(fù)的影響

黃營湘

廣東省中山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 528403

腦卒中患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的可能性比較高，吞咽功能障礙便是其中之一。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，急性腦卒中發(fā)病后，吞咽功能障礙發(fā)生率為40%～70%[1]。多數(shù)腦卒中患者，早期普遍合并不同程度的呼吸功能障礙，及時采取氣管切開治療，是提升治療效果、保證患者生命安全的重要手段。但是，氣管切開治療后，長期留置氣管切開套管，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，進一步加重吞咽功能障礙[2]。因此，對于氣管切開治療的腦卒中伴吞咽功能障礙患者，必須于早期采取相應(yīng)的康復(fù)性訓(xùn)練，配合相應(yīng)護理管理，以此改善患者的健康狀況。本文納入我院收治的行氣管切開治療的腦卒中吞咽功能障礙患者34例，對其實施吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管干預(yù)的效果展開分析，情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月在我院接受氣管切開治療的68例腦卒中伴吞咽功能障礙患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組34例。對照組：男18例，女16例；年齡45～78歲，平均年齡(58.46±5.37)歲；病程31～64d，平均病程(51.03±5.04)d。觀察組：男20例，女14例；年齡43～75歲，平均年齡(58.38±5.32)歲；病程30～62d，平均病程(50.89±4.97)d。上述資料組間比較，經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計軟件包分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、MRI等檢查確診；(2)洼田飲水實驗評價≥2級；(3)簽署知情同意書；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性口腔、咽喉等疾病引發(fā)的吞咽功能障礙者；(2)完全性失語者；(3)精神和認(rèn)知功能障礙者；(4)基本資料不全者。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)性的護理管理干預(yù)措施，即實施相應(yīng)的健康教育、飲食指導(dǎo)以及對癥支持處理、常規(guī)氣管拔管等。觀察組除了給予常規(guī)護理干預(yù)外，還實施吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管：(1)吞咽功能障礙訓(xùn)練：①體位調(diào)整：在進食時指導(dǎo)患者正確的體位，保持直坐或者45°半坐位。②口唇腮部訓(xùn)練：指導(dǎo)護著將口張開，訓(xùn)練者用食指、中指和大拇指配合按摩雙側(cè)咬肌，囑咐患者變換做噘嘴、鼓腮、咂唇等動作，對口唇、牙齦、軟腭等部位進行按摩。10次/組，3組/d。③舌部訓(xùn)練：進行舌部訓(xùn)練釋放，引導(dǎo)患者逐漸掌握舌部運動的動作要領(lǐng)，叮囑患者完成伸舌、縮舌、左擺、右擺等動作。若患者舌肌無力，則用紗布將舌尖包裹，訓(xùn)練者用手指輕輕協(xié)助完成上述動作，10次/組，3組/d。④刺激訓(xùn)練：將適量食用白醋和白開水，按照1∶3的比例混合搖勻，將棉簽浸濕輕輕擦拭于雙側(cè)頰部及舌部，2次/d。⑤物理性治療：使用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀進行刺激，刺激強度以患者感到有搔抓感為止，2次/d。(2)早期拔管：①待患者生命體征平穩(wěn)，無相關(guān)感染、咳痰等癥狀，呼吸道能自主有效清理時，即可進行拔管。②采用適堵管后直接拔管法，于拔管前給予適堵管。以患者的實際情況為依據(jù)，可適當(dāng)將留置管直徑的1/3左右進行封堵，然后對患者呼吸情況進行觀察，若24h內(nèi)患者呼吸狀況正常，則可進一步考慮將留置管全部封堵，之后繼續(xù)觀察24～48h，期間對患者進行拍背、霧化吸入、口鼻腔分泌物清除等干預(yù)，確?；颊吆粑捞幱跁惩顟B(tài)。患者在拔管后，生命體征、血氣分析指標(biāo)等應(yīng)確保平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組吞咽功能障礙恢復(fù)情況，評定標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)后洼田飲水實驗[3]評級為1級，吞咽功能障礙顯著改善為顯效；干預(yù)后洼田飲水實驗評級為2級或者較干預(yù)前改善2級為有效；干預(yù)后吞咽功能障礙幾乎無改善或者洼田飲水實驗評價2級以上為無效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。(2)對比兩組拔管時間及平均拔管時間。(3)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能障礙恢復(fù)情況比較 觀察組吞咽功能障礙恢復(fù)總有效率高于對照組，觀察組平均拔管時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 兩組相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.660，P=0.031<0.05)。詳見表2。

表2 兩組相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，而長期留置氣管，則在一定程度上加重了吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者的健康水平下降，影響氣管切開術(shù)后的恢復(fù)進程[4]。因此，必須采取相應(yīng)的措施加強干預(yù)，促進患者康復(fù)進程的同時，也消除患者吞咽功能障礙的問題。

傳統(tǒng)的氣管切開拔管，往往選擇在患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)以及咳嗽發(fā)射良好等情況出現(xiàn)后進行，盡管這最大限度地保證了患者的安全，但是卻延長了氣管留置的時間，間接地誘發(fā)了氣管出血、氣管狹窄、氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。早期拔管不同于傳統(tǒng)拔管，在拔管時機的選擇上，早期拔管并不一定要在患者意識清醒后實施，若患者生命體征平穩(wěn)、咳嗽反射少、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道等條件滿足，經(jīng)評定后符合要求，即可實施拔管[6]。研究表明，早期拔管可有效地降低肺部感染、吸入性肺炎、支氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，并且置管時間的縮短，更能夠提升患者的舒適度，促進患者恢復(fù)[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組平均拔管時間和并發(fā)癥發(fā)生率，均少于(低于)對照組(P<0.05)，說明了早期拔管的確可降低并發(fā)癥發(fā)生率。早期吞咽功能障礙訓(xùn)練，噘嘴、咂唇、鼓腮、舌肌訓(xùn)練等訓(xùn)練內(nèi)容，能夠?qū)ρ屎聿康募∪庑纬纱碳?，為咳嗽反射奠定基礎(chǔ)，同時對雙側(cè)臉頰、咬肌、軟腭等進行訓(xùn)練或按摩，以及刺激性訓(xùn)練的實施，能夠促進患者胃腸道消化液的分泌，不僅有效保護了胃黏膜，還很好地促進了消化功能的恢復(fù)[8]。本文結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能障礙恢復(fù)總有效率高于對照組(P<0.05)，提示了吞咽功能障礙訓(xùn)練的有效性。

綜上所述，吞咽功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合早期拔管的應(yīng)用，對腦卒中氣管切開吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù)有著積極的作用，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短氣管切開的時間，具有較高的應(yīng)用及推廣價值。