吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)與經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(shù)治療出口梗阻型便秘患者的效果對比

竇如森 馬 鋼 王宗澤 高 勇

1 天津市濱海新區(qū)大港社區(qū)醫(yī)院普外科 300270； 2 天津市人民醫(yī)院肛腸科

出口梗阻型便秘屬于一種由排便出口周圍組織改變導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘綜合征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便困難、排便量少、排便不盡感等[1-2]。藥物等保守治療雖可緩解患者臨床癥狀，但臨床應(yīng)用具有局限性，對部分嚴重頑固性出口梗阻型便秘患者效果欠佳。故臨床針對保守治療無效者多采用手術(shù)治療，但手術(shù)作為介入性治療存在一定創(chuàng)傷，且術(shù)中易損傷肛門括約肌、周圍組織，影響肛管直腸生理功能?；诖耍疚倪x取我院出口梗阻型便秘患者84例，對比分析經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(shù)(Bersler)、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(STARR)臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，選取2018年1月—2019年2月我院收治的出口梗阻型便秘患者84例，按手術(shù)方法不同分為STARR組(n=42)與Bersler組(n=42)。STARR組：男4例，女38例；年齡28～57歲，平均年齡(46.12±4.53)歲；病程2～6個月，平均病程(4.15±0.87)個月；體質(zhì)量指數(shù)17～24，平均體質(zhì)量指數(shù)22.10±0.94。Bersler組：男3例，女39例；年齡29～58歲，平均年齡(46.42±4.69)歲；病程3～6個月，平均病程(4.48±0.71)個月；體質(zhì)量指數(shù)17～25，平均體質(zhì)量指數(shù)22.39±1.04。兩組基線資料(年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù))對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)經(jīng)臨床確診為出口梗阻型便秘；(2)存在排便不盡感、排便困難等臨床癥狀；(3)排糞造影顯示直腸黏膜套疊≥10mm；(4)符合手術(shù)適應(yīng)證；(5)經(jīng)保守治療2個月以上無效者；(6)患者知情，并簽訂承諾書。

1.2.2 排除標準：(1)合并凝血障礙者；(2)合并血液系統(tǒng)傳染病者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)麻醉禁忌者；(5)妊娠期女性；(6)合并直腸肛管狹窄者；(7)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(8)合并直腸肛門炎癥者；(9)伴有嚴重意識障礙或認知障礙無法配合者。

1.3 方法 兩組術(shù)前均予以血、尿、心電圖等常規(guī)檢查。

1.3.1 Bersler組：行Bersler術(shù)，硬膜外麻醉，取患者折刀位，充分擴肛，以手指觸診確認直腸前突范圍，使用組織鉗提起套疊、前突疊直腸前壁組織，于齒線上1～6cm處，使用45mm腔鏡切割縫合器切除提起直腸前壁組織，縫扎止血(2-0可吸收縫合線)。

1.3.2 STARR組：行STARR術(shù)，硬膜外麻醉，取患者截石位，使用透明擴肛器，經(jīng)肛門置入充分擴肛并固定，于齒線上3～5cm直腸前壁行直腸全層半周荷包縫合(7號絲線)，可依照患者實際情況重復(fù)縫合，于擴肛器后放置入腦壓板至直腸內(nèi)，安裝第1個管型痔吻合器，收緊荷包線，將直腸前壁牽入釘倉，擊發(fā)后退出吻合器，間斷黏膜橋，置入第2個管型痔吻合器，切除直腸后壁，檢查吻合口，確認是否無出血，若存在搏動性出血，則縫扎止血(2-0可吸收縫合線)。兩組術(shù)后均使用抗生素3d。

1.4 觀察指標 (1)記錄對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(2)記錄對比兩組術(shù)前、術(shù)后14d肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間變化。(3)采用便秘Wexner評分量表評估兩組術(shù)前、術(shù)后14d便秘嚴重程度，共0～30分，評分越高，便秘程度越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 兩組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；STARR組術(shù)中出血量較Bersler組少，住院時間較Bersler組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2 肛腸動力學(xué)變化 術(shù)前，兩組肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14d，STARR組肛管最大收縮壓較Bersler組高，肛管最長收縮時間較Bersler組長(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛腸動力學(xué)變化比較

2.3 便秘Wexner評分 術(shù)前，兩組便秘Wexner評分對比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后14d，兩組便秘Wexner評分均較術(shù)前低，且STARR組降低幅度較Bersler組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組便秘Wexner評分比較分)

3 討論

出口梗阻型便秘發(fā)病率較高，在所有慢性便秘中占比約60%，嚴重影響患者身心健康，故臨床應(yīng)積極探討一種理想治療方法，以改善患者臨床癥狀，提高預(yù)后效果[3-5]。Bersler術(shù)、STARR術(shù)為既往臨床常用手術(shù)方法，但不同術(shù)式療效不一。Bersler術(shù)實質(zhì)上綜合了傳統(tǒng)經(jīng)肛門開放式直腸前突修補、閉式修補法原理，使用腔鏡切割縫合器切除病變區(qū)域多余組織、肌層，通過縫合產(chǎn)生修補缺損、加固直腸前壁作用，且手術(shù)未涉及直腸壁全層切除，可降低腸管損傷風(fēng)險。STARR術(shù)吻合口距齒狀線較遠，患者術(shù)后排便不會對吻合口產(chǎn)生較大刺激，利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中雖需行直腸壁全層切除，但只要術(shù)者嚴格按照手術(shù)操作步驟實施操作，便不會造成腸管損傷[6-8]。本文結(jié)果顯示，STARR組術(shù)中出血量較Bersler組少，住院時間較Bersler組短(P<0.05)，表明與Bersler術(shù)相比，STARR術(shù)可減少術(shù)中出血量，促使患者及早恢復(fù)出院。同時，本文結(jié)果還顯示，術(shù)后14d，STARR組肛管最大收縮壓較Bersler組高，肛管最長收縮時間較Bersler組長；術(shù)后14d，兩組便秘Wexner評分均較術(shù)前低，且STARR組降低幅度較Bersler組高(P<0.05)，可見與Bersler術(shù)相比，STARR術(shù)可顯著改善患者肛腸動力學(xué)指標，減輕患者便秘癥狀。但在手術(shù)治療出口梗阻型便秘患者中，術(shù)者在術(shù)前必須結(jié)合患者實際情況對患者做出全面評估，選擇合適術(shù)式，避免影響患者預(yù)后，若患者為直腸前突或以直腸前突為主合并直腸內(nèi)脫垂出口梗阻型便秘，則推薦使用Bersler術(shù)；若患者為直腸內(nèi)脫垂或以直腸內(nèi)脫垂為主合并直腸前突出口梗阻型便秘，則推薦采取STARR術(shù)。

綜上所述，與Bersler術(shù)相比，STARR術(shù)應(yīng)用于出口梗阻型便秘患者中可減少術(shù)中出血量，顯著改善患者肛腸動力學(xué)及便秘癥狀，加快患者康復(fù)進程。