qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷效能的Meta分析

張華東 潘楚云 江意春 王 熙 陳懷生 劉雪燕

廣東省深圳市人民醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學科 2 感染內科 518000

創(chuàng)傷是引起青壯年死亡的重要原因之一，近年來，隨著自然災害以及人為災害的不斷增加，創(chuàng)傷患者數(shù)量正呈逐年增多趨勢[1]。其中膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克以及燒傷等危急重癥患者較為常見的嚴重并發(fā)癥之一，具有病情進展迅速、病死率極高的特點，嚴重威脅患者的生命健康安全[2]。雖然隨著近年來國內外救治膿毒癥的技術不斷進步，膿毒癥患者的死亡率得到明顯的下降，但仍高達20%，因此膿毒癥仍是臨床急救醫(yī)學研究的熱點[3]。隨著近年來對膿毒癥相關機制的研究逐漸深入，加上膿毒癥臨床治療的日益改觀，2016年美國醫(yī)學會雜志發(fā)表了由美國重癥醫(yī)學會和歐洲重癥醫(yī)學會共同制定的濃度新定義及診斷標準[4]。其中膿毒癥定義如下:宿主對感染的反應異常，引起危及生命的器官功能損傷。該定義重點強調感染引起的宿主內穩(wěn)態(tài)平衡被打破，需緊急識別以及干預，凸顯潛在的器官功能障礙，體現(xiàn)嚴重感染導致機體出現(xiàn)的病生理變化[5]。如僅有感染而不存在器官功能障礙，則無法診斷為膿毒癥，這一定義有效將無并發(fā)癥的感染予以排除，從而為膿毒癥的快速識別以及及時救治提供有利條件。此外，專家將膿毒癥2.0中21條相關診斷指標予以分析，最終篩選出有效預測膿毒癥的指標，囊括呼吸頻率≥22次/min，收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以及格拉斯哥昏迷評分≤13分。目前，上述3項指標被命名為快速序貫器官功能衰竭評估(qSOFA)評分[6]。20世紀90年代，美國相關醫(yī)學協(xié)會提出全身炎癥反應綜合征(SIRS)的概念[7]，SIRS相關標準如下:體溫>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或PaCO2<4.3kPa，白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細胞>10%?；颊呷舭l(fā)生感染，并與上述SIRS標準相符，即可判定為膿毒癥。目前，臨床上關于qSOFA評分及SIRS評分應用于膿毒癥早期診斷中的研究報道較多，但關于上述2項研究的診斷能效優(yōu)劣尚且存在一定的爭議。鑒于此，本文通過Meta分析法對qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷效能予以分析，目的在于為臨床早期有效診斷急診膿毒癥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)納入研究類型均為回顧性分析；(2)包含任意語種；(3)研究對象均為急診膿毒癥患者；(4)早期診斷方式均為qSOFA評分以及SIRS評分；(5)結果指標為敏感度、特異度以及準確度。

1.2 檢索策略 嚴格遵從PICOS文獻納入標準，以急診膿毒癥、qSOFA評分、SIRS評分及其相關同義詞、近義詞作為檢索詞。通過布爾邏輯算符(and，or，not)進行各個檢索詞的連接，并通過計算機檢索相關語言數(shù)據(jù)庫。其中漢語數(shù)據(jù)庫主要涵蓋萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI中國學術期刊網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。英語數(shù)據(jù)庫囊括PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Google Scholar。同時采用人工檢索完成補充。

1.3 數(shù)據(jù)提取以及評價 主要提取數(shù)據(jù)囊括以下內容：研究的基本情況，兩組患者的基本資料以及疾病狀況，診斷方式，結果指標。納入研究的質量按照Cochrane評價手冊完成評價，主要評價條目涵蓋以下幾點：隨機數(shù)字的產生、分配隱藏、盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告、其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析主要是借助RevMan 5.2軟件完成，通過危險比(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)描述二分類變量的結果指標。同時以I2檢驗完成異質性分析，當I2<50%，則表示無異質性，實施固定效應模型，反之，則實施隨機效應模型。檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 檢索結果以及納入研究的基本特征 初步檢索獲取的文獻共104條，除去重復文獻、綜述、病例報告、動物實驗等，最終納入研究的文獻共有3項[8-10]。納入研究的患者基本資料水平存在一定差異。3項研究樣本量一般，臨床異質性較小，所納入研究具有發(fā)表偏倚的風險。納入研究完成了膿毒癥診斷敏感性、特異性以及死亡風險預測的報道，且均提及隨機，但均未提及盲法以及分配隱藏，納入研究的方法學描述存在描述不全現(xiàn)象。

2.2 Meta分析結果 qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷敏感度明顯高于qSOFA評分、SIRS評分單獨診斷(RR=0.25，95%CI=0.20～0.44，P值<0.001)，結果有統(tǒng)計學意義，見表1。qSOFA聯(lián)合SIRS評分早期診斷急診膿毒癥的特異度較高(RR=0.61，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)，結果有統(tǒng)計學意義，見表2。qSOFA與SIRS評分聯(lián)合應用于早期急診膿毒癥診斷中的準確度較高(RR=0.74，95%CI=0.67～0.84，P值<0.001)，結果有統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷敏感度

表2 qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷特異度

表3 qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷準確度

3 討論

膿毒癥主要是指機體對感染的反應失調而引起危及生命器官功能障礙，是ICU患者最重要的死亡原因之一。膿毒癥的診治根本目標在于早期準確診斷、識別預后較差的高危人群、提高生存率。相關國際指南指出[11-12]，盡早的膿毒癥復蘇有利于改善患者預后，而早期有效的篩查對降低患者的死亡風險具有極其重要的意義。由于患者存在一定的個體差異，加上臨床表現(xiàn)復雜多樣，迄今為止，尚無一種早期特異性診斷膿毒癥的方式。qSOFA評分是目前國內外所認可的急診膿毒癥早期診斷工具之一，甚至可用于兒科患者中，但仍有部分學者認為過分強調器官功能障礙可能引起嚴重感染在出現(xiàn)器官功能障礙前識別的延遲[13-15]。Sepsis3.0標準提出采用qSOFA診斷早期膿毒癥患者，具有簡單易用的優(yōu)勢，且有研究報道表明，qSOFA于非感染患者中亦存在一定的預后預測能力[16-17]。然而，另有研究學者認為該標準的準確性不足[18]。而SIRS標準因具有較高的敏感度，在膿毒癥早期識別方面具有一定的預測能力。然而，在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)[19]，以SIRS進行膿毒癥的早期診斷，具有敏感度過高及特異度過低的缺陷，但因發(fā)熱、咳嗽、腹瀉以及呼吸異常等均是疑似感染的重要依據(jù)，且在SIRS標準中均有體現(xiàn)，因此SIRS于膿毒癥早期診斷中具有一定的價值。

本文結果顯示，qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷敏感度明顯高于qSOFA評分、SIRS評分單獨診斷(RR=0.25，95%CI=0.20～0.44，P值<0.001)，具有極高的特異度(RR=0.61，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)，準確度較高(RR=0.74，95%CI=0.57～0.74，P值<0.001)。這與既往研究高度一致[20]，提示了qSOFA聯(lián)合SIRS評分對急診膿毒癥的早期診斷敏感度、特異度、準確度均明顯高于qSOFA評分、SIRS評分單獨診斷。膿毒癥患者因炎癥反應、免疫紊亂、組織損傷以及凝血異常均與機體多器官、多系統(tǒng)病理生理變化存在密切相關，且急診膿毒癥臨床病情表現(xiàn)明顯更重，患者的各項生命體征與檢查資料相對完善，因此采用SIRS評分進行早期診斷具有一定的價值。然而，SIRS評分存在敏感度較高以及特異度較低的缺陷，從而可能出現(xiàn)誤診、漏診等情況，不利于臨床治療方案的制定，繼而可能對患者的生命健康安全造成影響。qSOFA評分的構象以及來源均是基于現(xiàn)在以及之前的回顧性數(shù)據(jù)，主要是基于大樣本多元變量分析以及確定性分析，相較于SIRS標準更具有說服力。且相較于SIRS評分而言，qSOFA評分更為簡單便捷，更適用于急診或院前急救等獲取實驗室指標難度較大的患者中。而通過聯(lián)合qSOFA評分、SIRS評分對急診膿毒癥患者進行早期診斷，可綜合兩項標準的優(yōu)勢，從而發(fā)揮協(xié)同互補的作用，進一步達到提高臨床早期診斷準確性的目的。

此外，本研究尚且存在一定的偏倚及局限性，主要囊括以下幾點：(1)因受客觀條件的限制，納入研究的文獻質量和證據(jù)等級相對不高。(2)本研究納入的相關文獻時間為2018—2019年，時間跨度較小，所反映的僅僅是近兩年qSOFA評分、SIRS評分在急診膿毒癥早期診斷中的應用情況。(3)不同國家地區(qū)的衛(wèi)生標準存在差異，本研究納入的文獻主要來源于國內，尚未對其他發(fā)達國家以及發(fā)展中國家的研究予以分組討論，從而可能導致整體結果偏向反映國內當前研究結果，在一定程度上降低了總體客觀性。(4)納入的相關研究文獻本身存在一定程度的發(fā)表偏倚，且未提及盲法以及分配隱藏，從而可能導致本研究結果發(fā)生偏頗。

綜上所述，聯(lián)合qSOFA評分與SIRS評分檢測，可在最大限度上提高早期診斷急診膿毒癥的敏感度、特異度、準確度，其診斷效能遠遠高于單獨采用qSOFA評分或SIRS評分診斷，值得臨床推廣應用。