基于熵技術和理想點法的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價

□姜常鵬 薛興利 劉 昊 王 璐

[內容提要]作為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平關系到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的實現(xiàn)。本文通過建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價體系，運用熵技術和理想點法評價2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平。結果發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人員隊伍建設工作薄弱制約著服務可提供性與可獲得性的提高，財政補助在經濟可負擔性中起主導作用，但補助的效果不理想，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預防保健工作仍有進一步改善空間。對此建議加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍的建設，調整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助的支出結構，以及重視預防保健工作和拓寬基本醫(yī)療保障基金的門診費用補償范圍。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為重要的農村基層醫(yī)療機構，在保障農村居民享有價廉便捷的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務方面發(fā)揮了積極作用。在分級診療制度背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實現(xiàn)患者分流，降低農村居民看病成本，促進我國實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標將發(fā)揮著重要作用。我國“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃提出了要堅持?；荆瑥娀鶎拥墓ぷ髟瓌t，在重點任務中明確了要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務能力建設。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平在一定程度上則能夠體現(xiàn)其服務能力的大小，因此，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平進行評價能夠客觀反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的現(xiàn)實情況以及存在的問題，本文通過運用熵技術和理想點法對我國2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平進行評價，以期為促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力建設提供科學依據(jù)。

一、評價指標體系的構建

我國“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要目標中提出了要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，這與世界衛(wèi)生組織確定的要在2015年之后實現(xiàn)全民健康覆蓋的內涵一致。作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務水平的提高是實現(xiàn)全民健康覆蓋的關鍵環(huán)節(jié)，因此本文以世界衛(wèi)生組織提出的全民覆蓋測量維度框架來評價鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平[1]。依據(jù)現(xiàn)有文獻研究中的常用指標并結合實際情況來選取具體評價指標[2-6]，一級指標包括經濟可負擔性、服務可提供性、服務可獲得性和服務有效性，二級指標包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診醫(yī)藥費用(元)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院醫(yī)藥費用(元)、每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入(萬元)等11個，構建的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價指標體系如表1所示。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平評價指標體系

二、資料與方法

(一)資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2012年至2016年《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》、2017年《中國統(tǒng)計年鑒》和2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

(二)研究方法

本文運用熵技術和理想點法對2012年至2016年我國農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平進行綜合評價。熵技術和理想點方法是一種多指標決策方法，在信息論中 ，熵表示從一組不確定事物中提供信息量的多少[7]，信息熵是系統(tǒng)無序程度的度量。某項指標的指標值變異程度越大，信息熵值越小，帶來的信息量越多，說明該指標在綜合評價中作用越突出，賦予該指標的客觀權重也應最大，反之賦予該指標的客觀權重越小。首先依據(jù)已有的指標評價體系得到決策矩陣，并將決策矩陣規(guī)范化處理；其次利用信息熵技術確定各項指標客觀權重；最后根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平與理想點之間的距離大小進行評價分析。具體步驟如下：

步驟1：建立決策矩陣。設年份集合為S={S1，S2…Sm}，評價指標集合T={T1，T2…Tn}，則m個年份與n個評價指標組成的多目標決策矩陣為A=(aij)m×n，其中aij(i=1，2…m，j=1，2…n)表示第j個年份關于第i個指標的測度值，其中m=5，n=9。

步驟2：決策矩陣的規(guī)范化處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價指標有兩類：①正向指標，包括每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)、每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)、病床使用率、醫(yī)師日均擔負診療人次；②負向指標，包括農村地區(qū)孕婦死亡率、農村地區(qū)兒童死亡率、次均門診費用、人均住院費用。采用相對偏差值法(1)式和(2)式來消除評價指標間的單位、量綱帶來的不可比性。規(guī)范化處理后的決策矩陣記為B=(bij)m×n。

(1)

(2)

步驟3：利用(3)式和(4)式確定各項評價指標的熵值和客觀權重。

(3)

(4)

(5)

三、評價結果與分析

(一)評價結果

1.評價指標測度值及原始決策矩陣的確定

對2012年至2016年的基礎數(shù)據(jù)進行梳理和計算,直接得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價指標的測度值以及原始決策矩陣A，如表2所示。

2.原始決策矩陣的規(guī)范化

利用(1)式和(2)式對表2數(shù)據(jù)進行歸一化處理,得到表3所示的規(guī)范化決策矩陣B。

3.確定評價指標客觀權重及理想點距離

根據(jù)表3的數(shù)據(jù)，利用(3)-(5)式分別計算評價指標的熵值Ej、客觀權重Wj和距離理想點距離Li，如表4所示，按賦予的權重對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平一級評價指標從大到小排序，依次為經濟可負擔性(0.2652)、服務可提供性(0.3488)、服務有效性(0.1658)和服務可獲得性(0.2202)；如表5所示，從2012年至2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平距理想點距離依次為0.644、0.509、0.492、0.313和0.526。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平的評價原始決策矩陣(A)及發(fā)展趨勢

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平的評價規(guī)范化決策矩陣(B)

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平評價指標的熵值與權重

(二)結果分析

從表5可以看出，2012年至2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平與理想點之間的距離逐年縮小，表明總體上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平越來越優(yōu)，但在2016年與理想點之間的距離有所擴大，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平出現(xiàn)了倒退。

表5 2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平距理想點距離Lj

從數(shù)據(jù)上來看，具體存在以下幾點不足：

1.衛(wèi)生人員隊伍建設工作薄弱制約服務可提供性與可獲得性的提高

服務可提供性在一級指標中賦予的權重是最大的，具體來看，由表2可以得出，每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上設備價值是逐年上升的，并且在所有正向指標中年均增長速度是最快的，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備供給水平正不斷提高，這對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備的更新升級有積極影響，結合表4知其賦予的權重為0.0935，說明其對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平的影響較大；賦予每鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)的權重較小為0.0567，因此近年來雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的撤并而逐年減少，但其對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務可提供性產生的負面影響較小。每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)和每鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構數(shù)總體數(shù)量呈下降趨勢，但每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)在整個評價指標體系中賦予的權重卻是最大的，為0.1986，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員隊伍建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平有著最為顯著的影響，衛(wèi)生人員的流失是使2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平下降的主要因素。截止到2016年文化程度在本科以上的衛(wèi)生技術人員僅占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的10.1%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員文化素質并不高的情況下，衛(wèi)生人員的流失會加劇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平的下降。

在服務可獲得性方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率賦予的權重較大為0.1054，僅次于每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)的權重，但病床使用率總體上卻呈下降趨勢，以2016年為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率為60.6%，與醫(yī)院病床使用率85.3%相比仍有較大差距，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率低下說明部分床位資源存在閑置及相關服務功能缺失，這也與相應醫(yī)護人員配備不到位密切相關。盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對重難疾病的診治能力顯然不如城市大醫(yī)院，但“首診在基層，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的分級診療模式為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指明了未來業(yè)務的發(fā)展方向。2016年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護比為1∶0.69，床護比為1∶0.26，均明顯低于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》里關于2020年基層醫(yī)療機構醫(yī)護比要達到1∶1.25和市辦及以上醫(yī)院床護比1∶0.6的標準。護士人員數(shù)量及其比例偏低會影響病床使用率，不利于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理、保健等服務功能。例如，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏與康復和護理服務相適應的人力資源支撐[8]，對上級醫(yī)院轉診下來的患者的承接能力不足，致使患者不能在就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得必要的醫(yī)療服務，增加了患者的就醫(yī)成本，影響分級診療制度的順利推進。從醫(yī)師日均擔負診療人次來看，雖然賦予的權重較小為0.0604，2012年至2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔負診療人次在9.5左右，而同期醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療人次在7.3左右，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師人均擔負工作量較大以及衛(wèi)生人員的匱乏。因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍的建設亟待加強。

2.財政補助收入在經濟可負擔性中起主導作用，但補助資金的利用效果不理想

從表2可以看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入年均增長率明顯超過了次均門診醫(yī)藥費用和人均住院醫(yī)藥費用的年均增長率，且其權重在經濟可負擔性方面也是最大的，為0.0948，說明財政補助在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經濟可負擔性中起主導作用。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總數(shù)中占絕對比例，2012年至2016年政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比均在98%以上。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供必要的財政補助不僅體現(xiàn)了政府在實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主導責任，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經濟可負擔性和服務水平。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入逐年增長的條件下，2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平卻出現(xiàn)了明顯倒退，這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入在合理利用上可能仍存在不足之處。從表2可以看出，以每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬元以上設備價值(萬元)年均增長速度17.76%，明顯快于以每千農村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)(人)年均增長速度-0.18%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員供給水平的發(fā)展態(tài)勢相對醫(yī)療設備的供給水平明顯滯后，硬件設施投入的過快增長會擠占有限的財政補助資金，可能會導致衛(wèi)生人員經費分配不足以及加劇硬件資源利用的低效率。在分級診療制度實施的背景下，應當注意抑制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高精尖醫(yī)療設備的依賴，避免讓其朝著醫(yī)院模式發(fā)展，財政補助收入的撥付應當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務的需求情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能定位相適應[9]。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預防保健工作仍有改善空間

結合表2和表4可以得出，農村地區(qū)孕產婦死亡率、5歲以下兒童死亡率以及嬰兒死亡率逐年下降，一定程度上可以反映出農村地區(qū)的公共衛(wèi)生條件和居民的衛(wèi)生保健水平都得到了逐步改善，三者各自的權重也較大，分別為0.0738、0.0694和0.0770。這三個評價指標雖然有所改善，但與城市相比仍然存在較大差距，以嬰兒死亡率為例，2016年農村地區(qū)嬰兒死亡率為7.9‰，是城市地區(qū)嬰兒死亡率4.1‰的兩倍以上。雖然城市與農村存在地理位置差異，但人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務應當是無差異的。因此，在以兒童、孕產婦健康管理為代表的公共衛(wèi)生服務方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平尚有較大提升空間。隨著健康管理、預防保健理念不斷地深入人心，農村居民對公共衛(wèi)生服務的需求會有所增長。但公共衛(wèi)生服務項目由于具有專業(yè)性較強，典型的公共物品等自身特點，需要相關財政資金、專業(yè)的衛(wèi)生技術人員以及配套政策支持。此外，由于預防保健帶來的收入較醫(yī)療服務收入低而通常不被基層醫(yī)療機構重視[9]，公共衛(wèi)生服務職能的有效落實有賴于政府的投入以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構自身的切實履行。我國目前的基本醫(yī)療保險補償政策傾向于住院費用的減免，而僅對少數(shù)病種的大額門診費用給予報銷[11]，這與預防重于治療、健康保障的內涵相悖。據(jù)本文研究結果顯示，在經濟可負擔性中，次均門診醫(yī)藥費用的重要程度要大于人均住院醫(yī)藥費用的重要程度。隨著人口老齡化和疾病病譜慢性化的趨勢，門診費用補償不足將會影響患慢病老年人對門診醫(yī)療服務項目的利用，因此基本醫(yī)療保險補償政策應當重視預防理念以及適應人口老齡化的趨勢[12]。

四、幾點建議

(一)加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍的建設

一方面，政府應當通過政策引導、支持，繼續(xù)推進農村訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學生項目的實施，提高基層衛(wèi)生人員的專業(yè)素質，著重增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的數(shù)量，滿足基層首診工作的需要，適當增加護理人員數(shù)量使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備提供護理和康復服務的人力資源條件，并為其建立完善的后續(xù)職業(yè)培訓計劃，例如通過大醫(yī)院下派人員進行臨床技術指導，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員到醫(yī)院或院校進修學習等方式來不斷提高其醫(yī)療技術水平。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部應當積極落實衛(wèi)生人才引進相關工作，建立完善的崗位體系與薪酬績效評價制度，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍扎根基層。

(二)改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助的支出結構

在給予足額財政補償?shù)幕A上，財政資金的支出應當與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能范圍相適應，以提高財政補助資金的利用效率。在硬件配置方面，財政補助的方向應當避免誘發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高精尖醫(yī)療設備購置規(guī)模的膨脹，而應當根據(jù)當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病對基礎性診療設備與設施如尿液分析儀、康復性器械等的需求情況，針對性地設立專項資金，有效提高基層醫(yī)療服務的可獲得性。在軟件配置方面，要重視醫(yī)療技術崗位的人力資源培育。在基礎醫(yī)療設施條件得到明顯改善后，財政補助重心應當轉向衛(wèi)生人員隊伍建設如全科醫(yī)生的人才引進、技能培訓等方面，增加對預防保健人員和護理人員的經費投入比重，保障其公共衛(wèi)生服務和康復護理功能的開展和發(fā)揮，以積極應對分級診療制度以及人口老齡化趨勢帶來的挑戰(zhàn)。

(三)重視預防保健工作，適當擴大基本醫(yī)療保障基金的門診費用補償范圍

在醫(yī)療費用控制與健康管理理念不斷強化的背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當轉變重治輕防觀念，重視機構自身承擔的預防保健、康復護理以及健康教育等功能。落實本轄區(qū)范圍內的建立健康檔案、健康教育宣傳、重點人群定期體檢等公共衛(wèi)生服務項目，加強對公共衛(wèi)生服務項目經費使用情況的監(jiān)督考核。根據(jù)當?shù)貙嶋H發(fā)病頻率、疾病病譜等情況，針對具有發(fā)病人群廣、持續(xù)時間長特點的慢性病，適當擴大基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金對其門診費用的補償范圍，保障患者對普通門診和預防性醫(yī)療服務的利用，減輕長期依賴門診醫(yī)療服務的慢病老年患者的醫(yī)療成本負擔，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務的經濟可負擔性和預防保健工作的實施效果。